Интранатальный период (период родов)

[Кортьез]

Значение нейрологических показателей

Нейрологические симптомы более надежно определяются по значениям оценки по Apgar и NApH, как привела ли или может ли привести гипоксически-ишемическая ситуация к нарушению церебральных функций. Основные признаки гипоксически-ишемической энцефалопатии (HIE) представлены на таблице 7.


Таблица 7
Гипоксически-ишемические энцефалопатии
 
·       Легкая энцефалопатия (степень I)
 
·       Сначала летаргия, затем перевозбудимостьс продленными фазами бодрствования
 
·       Нормальный мышечный тонус, собственные рефлексы мышц нормальны или слегка усилены
 
·       Обычно спонтанный рефлекс Moro
 
·       Никаких приступов судорог, ЭЭГ в норме
 
·       через 24 часа: симптомы проходят
 
·       Никаких церебральной гибели клеток, нет отека головного мозга
 
·       Полное восстановление, нет повышенного риска поражения головного мозга
 
·      Энцефалопатия средней тяжести (степень II)

·       Летаргия самое меньшее 12 часов

·       В покое: мышечная гипотония, слабость движений

·       Иногда приступы судорог

·       ЭЭГ: никакой фоновой активности иногда судорожная активность, иногда слабый вольтаж

·       Через 48-72 часа: иногда улучшение мышечного тонуса

·       но также: увеличеие случаев судорог, отек мозга, SIADH, гипераммонемия из-за поражения печени

·       Прогноз не определенный
 
·       Тяжелая энцефалопатия (степень III)
 
·       Ступор или кома после рождения, требующая искусственного дыхания, апное, мышечная гипотония, отсутствие спонтанной моторики;

·       отсутсвтие хватательного рефлекса, нет рефлекса Moro, нет собственных мышечных рефлексов

·       сосасние и глотание снижены или отсутствуют

·       иногда Schmatz движения как эквиваленты судорог
приступы судорог начинаются в течение 12 часов постнатально, далее переходят в тонические или мультифокальные присутпы иногда до судорожного статуса

·       ЭЭГ: Supprimiert или «burst-suppression-Muster»

·       Через 24-72 часа: утрата зрачкового рефлекса, остановка дыхания, выбухающие роднички из-за массивного отека головного мозга

·       При выживании: тяжелое нейрологическое поражение
 
Важнейшим различием между HIE I и HIE II является развитие судорожных припадков; решающим прогностическим параметром является время наступления этих припадков: конвульсии в течение первых 4 часов жизни близко коррелируют с тяжелыми нейрологическими поражениями. Если в течение первых 24 часов не развивается никаких судорожных припадков, тогда можно надеется на restitutio ad integrum.

[Кортьез]

Значение sequenz асфиксии в родах

Секвенция асфиксии в родах (таблица отражает последствия шока органов и позволяет при этом ретроспективно оценить степень тяжести и величину гипоксически-ишемической ситуации. В любом случае, течение и конечное состояние постасфиксического изменения органов также зависит от постнатально предпринятых терапевтических мероприятий, так что между течением органных изменений (например почечной недостаточности) и нейрологическими изменениями можно провести параллели с большой натяжкой.


Таблица 8
Секвенция родовой асфиксии
 
Легкие                       персистирующая легочная гипертензия,
                                  синдром мекониевой аспирации, шоковые легкие

                          у недоношенных:        синдром одышки
   

 
Почки                           пре-, интраренальная почечная
                                              недостаточность,   
                                             тубулярные некрозы, тромбоз почечных вен
                                                   нарушение функции печени
Желудочно-кишечный тракт

                              у недоношенных: некротизирующий энтероколит
 
Обмен веществ           Лактат-ацидоз, гипо- или гипергликемия,     
                                                     гипокальциемия, гипонатриемия
 
Свертывающая система                  Тромбоцитопения,
                                                        коагулопатия потребления
 
Мозг                            Гипоксически-ишемическая энцефалопатия,
                                                                    отек мозга

                                     У недоношенных:                                             внутрижелудочковые   кровоизлияния,       
                                                перивентрикулярная лейкомаляция
 

[Кортьез]

Последствия

Уже несколько лет прошло с тех пор, как American Academy of Pediatrics так и American College of Obstetricians and Gynecologist разработали и сопоставили заключения на основании результатов эпидемиологических и клинических исследований о том, какие критерии должны быть выполнены, чтобы могла быть установлена связь между гипоксией или ишемией в родах и поздним нейрологическим нарушением (таблица 9).

Таблица 9
Критерии на основании которых возможна связь между выраженной гипоксией или ишемией в родах и дальнейшим церебральным параличом
 
American Academy of Pediatrics (1986)    American College of Obstetricians   
                                                                   and Gynecologists (1993)
Apgar            10 минут менее 4                        1 минута: менее 3
 
NApH          «Маловероятно отсутствие
                    метаболического ацидоза»
 Менее 6,9
 

Клиника      Мышечная гипотония в
                    течение  нескольких часов

                     Приступы судорог
 Восстановление несмотря на соответствующие реанимационные мероприятия лишь через несколько часов
Указания на мультиорганные поражения
 



Эти заключения обеих обществ не полностью совпадают, однако, идут в одном направлении: можно исходить из тяжелой «вызывающей поражения» асфиксии только тогда, когда новорожденный был клинически в значительной степени депримирован, имелся выраженный метаболический ацидоз и через несколько часов наблюдались явные нейрологические симптомы. Развитие церебарльных приступов, между тем, подтверждается как «conditio sine qua non».

В ранних исследованиях эти критерии применялись в качестве определения «тяжелой асфиксии"
 

[Кортьез]

Реанимационные и другие мероприятия после асфиксии в родах

Реанимация

Если ожидается появление новорожденного с тяжелой асфиксией, то к моменту рождения должна быть готова реанимационная бригада. Особенно, при значительных потерях крови ребенком (например, преждевременная отслойка плаценты) или при Hydrops бригада должна состоять не только из неонаталогически опытного ухаживающего персонала и одного неонатлога, но лучше, чтобы наряду с ухаживающим персоналом в неё входил бы один из опытных в неонатологии врачей:

Один врач занимается дыханием, например интубацией и вентиляцией, в то время как второй врач занимается диагностикой и терапией кровообращения. Ухаживающий персонал защищает пациента от потерь тепла, помогает при интубации, медикаментозной терапии и катетеризации и документирует оценки по Apgar, температуру, кровяное давление , лабораторные данные и проводимые мероприятия. В самом благоприятном случае до родов должно оставаться несколько минут для подготовки реанимации (таблица 10).

Если предполагается ребенок с тяжелой гипоксией-ишемией в родах , то рекомендуется проведение следующих мероприятий:

*непосредственно постнатально: ребенок заворачивается в пеленку, кладется под лучевой обогреватель (столик для реанимации), быстро обтирается, производится отсос из рта и глотки.

*Оценки: по Апгар в баллах? Если ребенок кричит: то никаких дальнейшим терапевтических мероприятий; наблюдение (пульсоксиметрия).

*При апное, нерегулярном дыхании: масочное дыхание 100% кислородом, при аускультативном контроле: шумы дыхательные? Частота сердечных сокращений? ЭКГ, пульсоксиметрия.

*Если частота сердечных сокращеий не стабилизируется, дыхание неравномерное: интубация, искусственное дыхание кислородом.

*Частота сердечных сокращений все еще меньше 50/мин.: массаж сердца надавливанием, адреналин интратрахеально.

*Недостаточная реакция: 1 mval натрия бикарбоната/kg медленно внутривенно (1 mval/min с aqua ad injectionem 1:1 или в разведении 1:2.

*Артериальный катетер пупочного канатика, анализ газов крови. Если возможно : прямое измерение давления крови. Или осцилометрическое измерение давления крови, время рекапилляризации < 3 s.

*При низком кровяном давлении (среднее артериальное давление менее 35-40 mmHg), кровотечении, Hydrps, фето-фетальной трансфузии, других анемиях только медленная стабилизация: венозный катетер пупочного канатика, измерение ZVD (катетер как Steigrohr ): положительное? Если нет: переливание эритроцитатрной массы 5 ml/kg более 5 минут; затем проверить кровяное давление и клиническое состояние. Повтор пока не будет достигнута стабилизация кровообращения. Никакой слепой трансфузии при тяжелой асфиксии без анемии!!!

При проведении этих мероприятий, особенно с последующим лечением кровообращения перед транспортировкой ребенка в отделение интенсивной терапии новорожденных, вероятно, могут быть ослаблены действия постасфиксических секвенций. По крайней мере, требующей диализа почечной недостаточности почти всегда можно избежать. Излишне поспешаная транспортиров-ка без предшествующей стабилизации - как, например, при нестабильном ранении при несчастном случае - проводится не должна.

[Кортьез]

Мероприятия при гипоксически-ишемической энцефалопатии

Специфическая эффективная терапия отека головного мозга до сих пор не разработана. Ранее применявшееся лечение типа манитолом, фуросемидом или глюкокортикоидами не приносили определяемой пользы. Экспериментальные исследования на животных дают основания предполагать, что глюкокортикоиды после церебрального инсульта даже могут повышать заболеваемость и смертность. Ранее применение тиопентала не могло воспрепятствовать развитию приступов. Это также относится и к фенобарбиталу. Однако, как кажется, ранняя в высоких дозировках терапия фенобарбиталом улучшает нейрологический прогноз. Прежде чем давать общие рекомендации к его применению должны быть получены результаты больших контролированных исследований.

Тем тщательнее должно проводится базовое лечение: поступление кислорода должно быть надежно установлено так, чтобы напряжение кислорода находилось в физиологической области. При проведении ухода при термонейтральной температуре среды и достаточной влажности можно снизить дополнительные потребности в кислороде.

Напряжение углекислого газа также должно находится в физиологических пределах: нет доказа-тельств нейропротективного действия гипервентиляции, а у недоношенных оно вероятно и вредно. Первые указания на то, что гиперкапния может оказывать нейропротективное действие еще довольно шатки.
Необходимо тщательно устранять всякие водно-электролитные смещения. Не следует пренебрегать достаточным подведением калорий. При этом уровень сахара в крови должен поддерживаться в пределах нормы; ранее гипоксически поврежденный мозг в экспериментах на животных в высшей степени чувствителен к гипогликемии. Также и гипергликемии могут усугубить поражение ЦНС.

В случае шоковых легких (ARDS) все мероприятия (обратное соотношение вентиляции при высоком РЕЕР, лечение сюрфактатнтом, дыхание NO и экстракорпоральная мембранная оксигенация) без сомнения оправданы, пока остается вероятным благоприятный церебральный прогноз.

Экспериментальные приложения к терапии HIE (гипоксически-ишемической энцефалопатии)

Для лучшего понимания современных методов экспериментальной терапии HIE, прежде всего, следует кратко обрисовать патофизиологию нейронального поражения после гипоксии-ишемии (таблица 11).

Таблица 11
 Биохимические механизмы поражения клеток головного мозга             
 
Чрезмерное образование экзиторных нейротрансмиттеров:

цитотоксическое действие нейротрансмиттера глютамата и аспаргата
 
Приток кальция в Zytosol

Разрушение клеточных мембран и клеточных органелл
 
Образование свободных кислородных радиклов:

Во время гипоксии-ишемии: пероксидация липидов клеточных мембран

После гипоксии-ишемии: «Реперфузиионные поражения»
в значительном большем размере чем во время гипоксии
 

При анаэробном гликолизе развивается дефицит в энергетических фосфатах (АТР), что приводит к остановке мембранных ионных насосов. Интрацеллюлярно увеличивается содержание Na+, Ca++, Cl- и воды (цитотоксический отек головного мозга). Кроме того, при гипоксии-ишемии выделяются экзиторные аминокислоты (в основном глютаминовая кислота), вызывающие дополнительный приток Na+ и Ca++ в цитоплазму. Этому обогащению Са++ при одновременно пониженном оттоке способствует повышенная проницаемость мембран, связанная с пероксидацией липидов мембраны кислородными радикалами.

Са++ приводит к связыванию окиси азота в некоторых нейронах, что, со своей стороны, действует цитотоксически. Совокупное действия целлюлярного дефицита энергии, ацидоза, токсичности NO, глютаминовой кислоты, свободных кислородных радикалов, накопления Ca++ и пероксидации липидов вызывает смерть клетки.

[Кортьез]

Соответственно этому механизму повреждения изучались в эксперименте специфические лечебные мероприятия (таблица 12).

Таблица 12
Терапевтические возможности при гипоксически-ишемической энцефалопатии
 
·       Подавление экзиторных нейротрансмиттеров
 
·       Блокаторы кальциевых каналов, антагонисты кальция
 
·       Анти-оксиданты, ингибиторы синтеза радикалов
 
·       реанимация воздухом помещения вместо 100% кислорода
 
·       Замедление обмена веществ путем охлаждения головки
 
(Комментарии в тексте)


Внутривенно вводимые антиоксиданты (супероксиддизмутаза, каталаза), к сожалению, плохо проникали через гемато-энцелический барьер; они действовали только протективно, если вводились за несколько часов до гипоксически-ишемического события. Аллопуринол, как непрямой игибитор образования кислородных радикалов, защищает в эксперименте, подобно индометацину, незрелых крыс от последствий гипоксически-ишемического поражения головного мозга. Подобные действия могут оказывать также антогонисты медиаторов воспаления (например Platelet-activating factor). Магний (Mg++) может устранять токсическое действие глютаминовой ки-слоты, также как и различные антогонисты рецепторов глютамата. После того как ретроспективные клинические данные дали основания предполагать протективный эффект магнезиум терапии, эта гипотеза изучается в одном из контролированных исследований на асфиктических новорожденных. - Са++ находится в центре различных цитотоксических механизом. Блокаторы кальциевых каналов уменьшают поступление кальция (Са++); в эксперименте на животных его протективное действие было только маргинальным.

Выраженное гипотензивное действие ограничивает его клиническое применение. NO образуется при превращении аргинина в цитруллин. При подавлении синтеза NO в эксперименте на взрослых животных было достигнуто снижение утраты нейронов, но не при фетальном поражении. Еще предстоят клинические исследования.

В надежде уменьшить реперфузионные поражения, которые в основном вызываются кислородными радикалами, были проведены экспериментальные на животных и первые клинические исследования по реанимации новорожденных воздухом помещения вместо 100% кислорода. Ре-зультаты позволяют, с одной стороны, признать, что высокие концентрации кислорода могут оказаться не совсем обязательны для успешной реанимации; с другой стороны, до сих пор не подтверждено при этом методе снижение, вызываемых гипоксией-ишемией, нарушений. Правила реанимации поэтому не могут быть изменены.

Гипертермия (38-39о) головного мозга усиливает ишемическое поражение головного мозга и обязательно должна уменьшаться. И наоборот, охлаждение мозга после гипоксически-ишемических поражений могло бы действовать защитно; так позволяют, во всяком случае, считать эксперименты на животных и опыт со случаями утопления в холодной воде. Первый клинический опыт показывает, что, по меньшей мере, легкое охлаждение головы новорожденных переносится без осложнений; еще необходимо получить надежные доказательства.


 

[Кортьез]

Заключение

У доношенных новорожденных можно после гипоксии-ишемии в родах рассчитывать на отдаленный благоприятный прогноз, если удается в течение 10 и, максимально, 20 минут стабилизировать дыхание и кровообращение.

После гипоксически-ишемического события предпочтительнее давать объективную диагностику состояния (оценка по Apgar, NApH, нейрологические симптомы, ЭЭГ, органные симптомы), чем пользоваться термином «асфиксия» в смысле субъективной оценки.

Через 12-24 часа чаще всего уже возможен относительно точный нейрологический прогноз. Вероятно, необходимо выжидать столько времени прежде, чем ставить диагноз «тяжелая асфиксия в родах» по определению American Academy of Pediatrics.

Если имеются однозначные признаки гипоксии-ишемиии в родах и явные нейрологические изменения после рождения, то нельзя в будущем при нарушениях дальнейшего развития ребенка говорить о «недостатке кислорода в родах».


Источник: H. Segerer, F. Staudt, G.Jorch/ Hypoxie-Ischemie unter der Geburt/ Monatsschr Kinder-heilkd,1999, 147:855-865.

Перевод с немецкого – Ю.М.Богданов

http://www.trimm.ru/php/content.php?group=2&param=print&id=3880