Большой сравнительный материал про ВБАК и плановое повторное кесарево сечение

[kumkwat]

Почему я перевела это исследование, в чём его ценность?
Оно очень наглядно. Здесь не приводится никаких новых данных, анализируются и сравниваются имеющиеся.
Как минусы, так и плюсы. Получается довольно объективная картина (насколько она вообще может быть объективна в этой ситуации).

Это американский документ, основан на американской статистике и на особенностях американской системы мед.обслуживания, так что с нашими реалиями оно соотносится не полностью и с оговорками. Но так как российских и даже европейских систематизаций такого характера нет, данный документ всё равно очень ценен.

Одна из целей возникновения данного документа - дать доступную и максимально полную информацию для пациенток (не только для врачей). В америке система мед.обслуживания очень тесно завязана на судебную практику взысканий по искам о причинении вреда, и именно распространённую не слишком упорядоченную практику судебных взысканий после каких-то осложнений при вбаке называют одной из причин по которой в Америке очень низкий процент родов после кесарева сечения и высокий процент оперативных родов (хотя по осложнениям после кесарева тоже есть взыскания, но видимо, более упорядоченно всё).

Одной из проблем судебной практики в этой области является понятие информированного согласия, какой объём информации о последствиях вбака достаточен для того, чтобы согласие считалось информированным. Вот такой документ может использоваться как основа для дачи информированного согласия.
Собственно, я своё решение принимала на его основе, и это было непросто. Предполагаю, что кто-то, прочитав его, может решить, что кесарево сечение предпочтительней. И я лично не вижу в этом ничего страшного, потому что это будет информированный выбор.
Американские активисты вбака кстати колеблются в оценке этого документа, помогает он в продвижении идей вбака или наоборот. Мне лично кажется, что помогает.

Другой момент, за который критикуют этот документ, - неидеальная методика сравнения, т.к. непосредственно сравнительных исследований всех этих моментов в двух группах - ВБАК и плановое повторное кесарево сечение, практически нет. Кроме того, здесь получается перетекание одной группы в другую при несостоявшемся ВБАКе, то есть экстренное кесарево сечение. И не очень понятно, как определять здесь последствия, какие их них относятся к группе ВБАК, а какие к последствиям операции.
Поэтому я в полном объёме перевела вводную часть, где подробно и скучно описана методология.

Ещё обратите внимание, что американцы считают количество случаев описываемых последствий в расчёте на 100 000 случаев, в которых они проявляются, тогда как привычные нам проценты исходят из количества при 100 случаях. Так что, чтобы получить проценты, надо цифру поделить на 1000. Например, статистика удаления матки при попытке родов и при плановом повторном кесаревом сечении указана как 157 и 280 случаев из 100 000, соответственно. В процентах это соответствует 0,16 % при попытке родов и 0,28% при КС.

Я перевела только два рассмотренных вопросов, которые наиболее информативны в для наших условий и наиболее объективны. Ну и введение. Получилось три части.

Оригинал исследования находится по адресу: http://consensus.nih.gov/2010/vbacstatement.htm

Полный текст в формате word во вложении.


===========


ЧАСТЬ 1.


Введение.


Вагинальные роды после кесарева сечения (ВБАК*)  представляют собой роды через естественные родовые пути у женщины, чьи предыдущие роды закончились оперативным вмешательством.

-------------
* в связи с отсутствием общеупотребительного сокращённого термина на русском языке, предложенного отечественными специалистами, среди неспециалистов устоялась данная аббревиатура-калька с англоязычной аббревиатуры VBAC = vaginal birth after cesarean (section).


Большую часть ХХ века врачи считали, если у женщины однажды было кесарево сечение, то все еë последующие роды требуют оперативного вмешательства. Начиная с 60-х годов ХХ века, исследователи стали выдвигать предположения, что такая практика не всегда необходима. В 1980 году Конференция по достижению консенсуса Национальных институтов здравоохранения США* поставила под вопрос неизбежность рутинного повторного кесарева сечения и обозначила ситуации, при которых можно обсудить возможность вагинальных родов. Женщинам после кесарева сечения была предложена возможность войти в роды и такая тактика достаточно часто применялась в 80-х годах, вплоть до 1996 года. Однако, начиная с 1996 года, количество ВБАК стало снижаться, что способствовало общему увеличению количества кесаревых сечений (согласно статистическим данным американского Национального центра медицинской статистики). Мы понимаем, что в такой статистической ситуации именно первое кесарево сечение "ответственно" за общий уровень кесаревых сечений, тем не менее данное исследование сфокусировано на анализе попыток родов и повторных кесаревых сечений.

------------
* Национальные институты здравоохранения США (National Institutes of Health - NIH) – учреждение, созданное Министерством здравоохранения и социальных служб США, основное правительственное учреждение, занимающееся исследованиями в области биомедицины и здоровья.
Конференция по достижению консенсуса – метод, используемый в работе Национальных институтов здравоохранения США для достижения общего согласия и выработки руководящих принципов в какой-либо области медицины и здоровья, где существуют противоречивые точки зрения и имеется достаточное количество исследований и фактов, чтобы выработать общую точку зрения. К работе на конференции приглашаются с докладами независимые эксперты.


Уменьшению количества ВБАК в середине 90-х годов способствовало несколько медицинских и немедицинских факторов, которые не были хорошо изучены. Самый существенный медицинский фактор, который приводят как довод против попытки родов, касается возможности разрыва матки из-за неудачной попытки вагинальных родов. В таком случае женщине делают повторное экстренное кесарево сечение, при котором существенно возрастают риски осложнений в сравнении с ВБАК или плановым кесаревым сечением.

Немедицинские факторы включают в себя, помимо других, ограниченную доступность попытки родов как варианта родоразрешения и влияние существующего медицинско-правового климата на соответствующие модели медицинской практики. Для более глубокого понимания этих важных аспектов Национальный институт здоровья детей и развития человека имени Юнис Кеннеди Шрайвер и Департамент применения медицинских исследований Национальных институтов здравоохранения созвали 8-10 марта 2010 г. Конференцию по достижению консенсуса. Конференция исходила из того, что всесторонняя оценка соответствующих исследований поможет беременным женщинам и специалистам, ведущим беременность, принимать решение о способе родоразрешения после кесарева сечения. Более глубокое понимание клинических рисков и преимуществ каждого варианта ведения родов, а также влияние немедицинских факторов также может иметь важное значение при принятии информированного решения и разработки стратегии медицинского обслуживания.

Перед участниками Конференции были поставлены следующие ключевые вопросы:
1. Какова распространённость в США попыток родов после кесарева сечения, ВБАК и повторного кесарева сечения и на каких принципах они осуществляются?
2. Каково число ВБАК среди женщин, предпринявших попытку родов после кесарева сечения, и какие факторы на это влияют?
3. Каковы краткосрочные и долгосрочные благоприятные и негативные последствия для матери при попытке родов после кесарева сечения в сравнении с плановым повторным  кесаревым сечением и какие факторы на эти последствия влияют?
4. В чëм краткосрочные и долгосрочные благоприятные и негативные последствия для ребëнка при попытке родов после кесарева сечения в сравнении с плановым повторным  кесаревым сечением и какие факторы на эти последствия влияют?
5. Какие немедицинские факторы влияют на схемы осуществления и успешность попыток родов после  кесарева сечения?
6. Каковы критические пробелы в имеющихся доказательствах по теме и какие исследования должны быть проведены, чтобы восполнить эти пробелы?

Приглашëнные эксперты предоставили относящуюся к поставленным вопросам информацию, также был изучен систематизированный обзор литературы, подготовленный в сотрудничестве с Агентством исследований и оценки качества медицинского обслуживания и доступный по адресу http://www.ahrq.gov/clinic/tp/vbacuptp.htm.  Участники конференции задавали вопросы и давали свои комментарии. После оценки научных доводов независимая и беспристрастная группа специалистов подготовила данный обобщённый отчёт.

------------
* Агентство исследований и оценки качества медицинского обслуживания - Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) – является частью Министерства здравоохранения и социальных служб США.

Отдельно было обращено внимание на то, что беременные, врачи и исследователи используют одинаковые термины, придавая им разные, противоречащие друг другу значения. В целях сохранения последовательности по всему тексту данного документа приводим следующие определения:
• попытка родов (trial of labor) - запланированная попытка родов через естественные родовые пути, предпринимаемая женщиной после предыдущего кесарева сечения, которую также называют попыткой родов после кесарева сечения (TOLAC = trial of labor after cesarean );
• вагинальные роды после  кесарева сечения (ВБАК, VBAC) - свершившиеся роды через естественные родовые пути, то есть успешная попытка родов;
• неудачная попытка родов (unsuccessful trial of labor) - оперативное родоразрешение кесаревым сечением у женщины, предпринявшей попытку родов;
• плановое повторное  кесарево сечение (elective repeat cesarean delivery) - запланированное оперативное родоразрешение у женщины, имеющей в анамнезе одно или большее количество  кесаревых сечений. Родоразрешение в данном случае может происходить по графику или без.

Настоящий отчёт построен в виде сравнения данных, полученных в группе женщин, предпринявших попытку родов (референтная группа), с данными в группе женщин, выбравших плановое повторное кесарево сечение. Необходимо подчеркнуть, что в к группе женщин, предпринявших попытку родов, отнесены случаи попытки родов независимо от итогового способа родоразрешения (ВБАК или неудачная попытка родов), а некоторые случаи ВБАКа сравниваются с случаями повторного кесарева сечения, к которым отнесены как неудачная попытка родов, так и плановое повторное кесарево сечение. Такие особенности упомянуты отдельно, если это было возможным.

Доказательства по соответствующему исходу родов изложены следующим образом: сначала доказательства с высоким и средним уровнем доказательности, потом с низким уровнем, а затем случаи, когда данные отсутствуют*.

------------
* Доказательства были распределены по их силе. Использованы определения Американской специальной комиссии профилактического обслуживания:
Высокий уровень доказательности (вероятность, что полученные данные будут опровергнуты будущими исследованиями, мала) определяется наличием многочисленных исследований высокого качества среди подходящих пациентов с постоянными результатами.
Средний уровень доказательности (существует вероятность, что полученные данные могут быть опровергнуты будущими исследованиями) определяется наличием недостаточно достоверных данных исследований, так что дополнительно проведённые исследования могут их опровергнуть.
Низкий уровень доказательности (вероятно, что дополнительные исследования могут изменить размер наблюдаемого эффекта или его направление) определяется наличием малого числа исследований или серьёзными недостатками в схеме исследований или подборе подходящих подгрупп.
Недостаточность доказательств означает, что доказательства отсутствуют либо невозможно оценить их эффект.


Мы умышленно обозначили случаи, не имеющие достаточных подтверждающих данных, чтобы стимулировать дальнейшие исследования и выделили многообразие важных моментов, которые могут быть недостаточно изучены, но с которыми сталкиваются женщины и лица, которые ведут беременность, при решении вопроса выбора между попыткой родов или плановым повторным кесаревым сечением.

[kumkwat]

3. Каковы краткосрочные и долгосрочные (отдалённые) благоприятные и негативные последствия для матери при попытке родов после кесарева сечения в сравнении с плановым повторным  кесаревым сечением и какие факторы на эти последствия влияют?


В целом,  беременность и роды имеют присущие им риски и преимущества. Вопрос рисков и преимуществ оперативного родоразрешения сам по себе является спорным, а относительно сравнения рисков и преимуществ попытки родов и повторного планового кесарева сечения имеется мало доказательств высокого качеств. На предыдущей Конференции Национальных институтов здоровья о достижениях науки «Кесарево сечение по желанию матери» - http://consensus.nih.gov/2006/cesarean.htm - частично обращалось внимание на многочисленные публикации по теме рисков и преимуществ кесарева сечения в сравнении с вагинальными родами, но это находится за пределами настоящего обзора.

В идеале, при консультировании женщин, перенёсших кесарево сечение, о способе родоразрешения должны использоваться данные относительно женщин, родивших в срок. К сожалению, доступные данные исключительно по родам в срок недостаточны, поэтому в настоящий обзор включены сравнительные данные по исходам родоразрешений при попытке родов и при плановом повторном кесаревом сечении у женщин, родивших на любом сроке гестации. В случаях, когда есть данные по родам в срок, эти данные указаны отдельно.

Сложность получения данных  для настоящего отчёта также включает в себя употребление разных определений для исходов родов, неоднородность существующих исследований и разброс полученных выводов. Смертность и осложнения при попытке родов или при плановом повторном кесаревом сечении вполне возможно могут оказаться преуменьшенными вследствие необъективности отчётов и возможного упущения осложнений, появляющихся после выписки или прекращения наблюдения. Основные последствия, отражающие благоприятные и неблагоприятные стороны попытки родов, выделены жирным шрифтоми расположены в порядке убывания их доказательной силы. Однако факторы, влияющие на возникновение этих последствий, не всегда обеспечены таким же уровнем доказательств, который обозначен в заголовке соответствующего раздела.

Для женщин, перенёсших кесарево сечение, возможны три варианта родоразрешения: ВБАК (т.е. удавшаяся попытка родов), неудавшаяся попытка родов, закончившаяся кесаревым сечением, и плановое повторное кесарево сечение. В целом, все благоприятные последствияпопытки родов прямо связаны с состоявшимся ВБАК, т.к. именно в данном случае наблюдается типично низкий уровень осложнений. Точно также неблагоприятные последствия попытки родов связаны с неудавшейся попыткой родов, закончившейся кесаревым сечением, т.к. именно такой исход даёт самый высокий уровень осложнений.

Хотя целесообразно наблюдать каждую из этих трёх групп отдельно, данные сравнений попытки родов и планового повторного кесарева сечения, которые мы рассматривали на конференции, обычно объединяют в себе и ВБАК, и неудавшуюся попытку родов. В результате этого последствия для здоровья, перечисленные ниже, проявившиеся у женщин с неудавшейся попыткой родов и, соответственно, повторным кесаревым сечением посчитаны в общей группе "попытка родов". Такой подход наилучшим образом отображает имеющиеся знания в целях принятия женщиной решения о способе родоразрешения после кесарева сечения при следующей беременности.

Краткосрочные благоприятные последствия попытки родов

Высокий уровень доказательности

Уровень материнской смертности низкий, но в США он может увеличиваться. Женщины, предпринявшие попытку родов, вне зависимости от того, чем она завершилась, рискуют умереть меньше, чем при плановом повторном кесаревом сечении. И хотя обнаруживается некоторая разнородность в исследованиях, описывающих смертельные случаи при родах в срок в сравнении с родами на других стадиях гестации, общая оценка материнской смертности составляет 3.8 случаев из 100 000 при попытке родов в сравнении с 13.4 из 100 000 живорождений при плановом повторном кесаревом сечении (см. Таблицу 1).

При доношенной беременности смертность в родах уменьшается до 1.9 (при попытке родов) и 9.6 (при плановом повторном кесаревом сечении) случаев на 100 000 живорождений. Исследования факторов, приводящих к материнской смертности при попытке родов и при плановом повторном кесаревом сечении, имеют низкий доказательный уровень, тем не менее, предполагается, что уровень смертности при попытке родов ниже в крупных больницах (принимающих более 500 родов в год). Таблица 1 даёт представление о частоте смертельных случаев среди женщин, перенёсших кесарево сечение,  в сравнении с уровнем смертности по другим, общим, причинам в целом по популяции.

Таблица 1. Материнская смертность




Средний уровень доказательности

Общий риск гистерэктомии (удаления матки) статистически равнозначен при попытке родов и при плановом повторном кесаревом сечении (157 и 280 случаев из 100 000, соответственно) и может уменьшаться при доношенной беременности. Есть некоторые сведения об увеличении риска гистерэктомии при индукции родов, при беременности высокого риска, а также при увеличении количества перенесённых кесаревых сечений (420 случаев из 100 000 после одного кесарева сечения, 900 - после двух, 2 410 - после трёх, 3 490 - после четырёх и 8 990 - после пяти и более операций).

Риски переливания крови при попытке родов и при плановом повторном кесаревом сечении существенно не отличаются (900 случаев и 1 200 случаев из 100 000 соответственно). К факторам, увеличивающим этот риск, относятся индукция родов, в случае если женщина ранее не рожала вагинально, беременность высокого риска, а также  количество перенесённых ранее кесаревых сечений.

Низкий уровень доказательности

При попытке родов требуется менее длительная госпитализация, чем при плановом повторном кесаревом сечении. Однако это не распространяется на женщин, страдающих ожирением.

Существует исследование, согласно которому тромбоз глубоких вен возникает реже у женщин, идущих на попытку родов, чем у женщин, перенёсших плановое повторное кесарево сечение (40 случаев и 100 случаев из 100 000 соответственно).

Недостаточно доказательств

То, как женщина воспринимает свой опыт родов, как выстраивается первоначальное взаимодействие родитель-ребёнок, насколько возможно самостоятельно управляться с домашними делами и ухаживать за ребёнком, а так же эффективность налаживания грудного вскармливания могут зависеть от способа родоразрешения. Но сравнительных исследований данных вопросов в отношении женщин, перенёсших в предыдущих родах кесарево сечение, недостаточно.


Краткосрочные негативные последствия попытки родов

Высокий уровень доказательности

Нет.

Средний уровень доказательности

Разрыв матки представляет собой анатомическое расхождение тканей миометрия, что сопровождается определёнными симптомами или происходит бессимптомно.

Несмотря на то, что разрыв матки достаточно редкое явление, его последствия могут быть катастрофичными, и это делает его самым пугающим осложнением при попытке родов. Обеспокоенность по поводу разрыва матки - важный фактор, влияющий на обсуждение вопроса о благоприятных и неблагоприятных последствиях попытки родов. Наблюдается явно увеличенный риск разрыва матки среди женщин, предпринявших попытку родов, в сравнении с женщинами, перенёсшими плановое повторное кесарево сечение. Случившийся разрыв матки имеет ряд негативных последствий, как для матери, так и для ребёнка.

Вероятность разрыва матки.

В целом, принимая во внимание все сроки беременности, разрыв матки при попытке родов происходит в 325 случаях из 100 000 . При родах в срок риск разрыва матки составляет 778 случаев из 100 000. В случае планового повторного кесарева сечения разрыв матки случается в 26 случаях из 100 000 (в отношении всех сроков гестации) и 22 случая из 100 000, когда операция производится близко к предполагаемой дате родов. К сожалению, не существует надёжных способов предсказать, случится ли разрыв матки в каждом конкретном случае.

Факторы, повышающие риск разрыва матки

Изложенные ниже факторы, влияющие на возможность разрыва матки, получены из данных с низким уровнем доказательности.

Женщины с классическим и низким вертикальным рубцом на матке более подвержены риску разрыва, чем женщины, которым при операции был иссечён нижний сегмент матки.

С разрывом матки связана индукция родов. Однако из-за того, что существует множество исследований с разными вариациями показаний к родовозбуждению, протоколов индукции, применяемых препаратов и доз, а также последовавшего использования окситоцина, трудно определить, абсолютный риск разрыва матки, связанный с индукцией родов. Риск разрыва матки при родах в срок выше у женщин, чьи роды искусственно вызывали (1 500 случаев из 100 000), чем при самостоятельном начале родов (800 случаев из 100 000). Риск разрыва матки может увеличиваться в случае, если родовозбуждение проводится на сроке беременности более 40 недель (3 200 случаев из  100 000 при индукции родов на сроке более 40 недель, 1 500  случаев из 100 000 - на сроке 37-40 недель). Влияние использования окситоцина в целях стимуляции родовой деятельности при спонтанно начавшихся родах на увеличение риска разрыва матки не выявлено.

Недавно опубликованный мета-анализ показал, что увеличение количества предшествующих кесаревых сечений может увеличивать риск разрыва матки. Так, два и более предшествующих кесаревых сечений дают увеличенный риск разрыва матки (1 590 случаев из  100 000), в отличие от одного предшествующего кесарева сечения (560 случаев из  100 000).

Иные факторы, которые могут увеличивать риск разрыва матки, включают в себя неблагоприятное состояние шейки матки на момент госпитализации, ожирение, промежуток между беременностями 18 месяцев и меньше, однослойное закрытие раны от предыдущего кесарева сечения, вес ребёнка более 4 кг, а также роды в неспециализированной и небольшой больнице.

Факторы, снижающие риск разрыва матки

Если у женщины уже были роды через естественные родовые пути (как до, так и после кесарева сечения), это снижает риск разрыва матки до приблизительно 600 случаев из  100 000.

Последствия разрыва матки

Данных о смерти матерей от разрыва матки нет. В целом, от 14 до 33 процентов женщин при разрыве матки требуется гистерэктомия (удаление матки). Около 6 процентов разрывов матки сопровождается смертью ребёнка. Общий уровень смертности ребёнка в родах составляет 20 случаев на 100 000 попыток родов. ПО имеющимся данным, в случае доношенной беременности риск смертельного исхода для ребёнка составляет меньше 3 процентов. Несмотря на то, что риск смерти ребёнка достаточно мал, собрано недостаточно доказательств о последствиях для ребёнка именно в ситуации разрыва матки.

Недостаточно доказательств

Относительно инфицирования приводят много отличающихся данных, что зависит от используемых определений. В целом, уровень заражения инфекциями низкий (3 процента, что соответствует 3 000 случаев из  100 000) с тенденцией увеличения случаев заражения при попытке родов. Ожирение, неудавшаяся попытка родов и увеличение количества перенесённых ранее кесаревых сечений повышают вероятность инфицирования.

Данные о хирургических ошибках, имеющих краткосрочные последствия, немногочисленны. Разница между частотой этого последствия при попытке родов и при плановом повторном кесаревом сечении не выявлена, однако, риск хирургической ошибки возрастает при неудавшейся попытке родов, вертикальном чревосечении (в отличие от разреза по Пфанненштилю*), а также при увеличении количества перенесённых ранее кесаревых сечений.

------------
* Горизонтальное чревосечение, также сюда следует добавить разрез про Джоел-Кохену.


Долгосрочные (отдалённые) благоприятные последствия попытки родов


Высокий уровень доказательности

Нет.

Средний уровень доказательности

Существует связь между кесаревым сечением и аномалиями расположения плаценты и случаями еë приращения в следующих беременностях, риск такой аномалии возрастает с увеличением количества перенесённых кесаревых сечений. И хотя женщины в США в среднем рожают два и менее раз, следует отметить, что вероятность аномального расположения плаценты и приращения плаценты в следующей беременности будет на уровне 28 процентов после более двух родов. Поэтому важным аспектом при  рассмотрении плюсов и минусов попытки родов в сравнении с плановым повторным кесаревым сечением является планируемое в будущем количество детей.

Если сравнивать исходы попытки родов и планового повторного кесарева сечения,  то очевидно, что все женщины из любой из этих групп перенесли хотя бы одно кесарево сечение и имеют одинаковые исходные данные для повышенного риска аномального расположения плаценты и приращения плаценты в сравнении с женщинами, не имеющими кесарева сечения в анамнезе. Основное преимущество попытки родов в данном аспекте – это 74 процента вероятности того, что попытка родов закончится ВБАК и не приведёт к увеличению кесаревых сечений. Однако, женщины, чья попытка родов не увенчалась успехом, и им было сделано повторное кесарево сечение, не имеют преимущества меньшего риска аномального расположения плаценты и еë приращения в последующих беременностях.

Нижеприведённые состояния реже встречаются у женщин, которые самостоятельно родили после кесарева сечения (т.е. с успешной попыткой родов), и в большей степени касаются женщин, у которых было двое и более родов.

Вероятность предлежания плаценты (placenta previa), когда плацента полностью или частично закрывает маточный зев, значительно возрастает с увеличением количества перенесённых кесаревых сечений и наблюдается в 900 случаях из 100 000 после одного кесарева сечения, в 1 700 случаях из 100 000 после двух кесаревых сечений, в 3 000 случаях из 100 000 после трëх и более кесаревых сечений. С увеличением количества предыдущих кесаревых сечений также увеличивается общее количество осложнений при предлежании плаценты, включая приращение плаценты и гистерэктомию.

Даже при отсутствии предлежания плаценты вероятность приращения плаценты (placenta accreta), врастания плаценты (placenta increta), прорастания плаценты (placenta percreta), т.е. роста плаценты внутрь и сквозь миометрий, увеличивается с увеличением количества предшествующих кесаревых сечений. И это имеет очень сильное влияние на дальнейшую репродуктивную способность женщины. Исходный риск приращения плаценты у женщин с одним кесаревым сечением составляет 319 случаев из 100 000, после двух кесаревых сечений эта цифра увеличивается до 570 случаев из 100 000 и до приблизительно 2 400 случаев из 100 000 после трëх и более кесаревых сечений. Факторов уменьшающих вероятность этого явления не обнаружено.

Связи между увеличением риска отслойки плаценты (т.е. преждевременного отделения нормально имплантированной плаценты от матки) и количеством перенесённых кесаревых сечений не выявлено, хотя у женщин с одним кесаревым сечением риск этого явления повышен в сравнении с женщинами, не имевшими оперативных родоразрешений.


Низкий уровень доказательности

Нет.


Недостаточно доказательств

Несмотря на то, что с операцией кесарева сечения связан ряд иных состояний, таких как: хронические боли, внематочная беременность, мертворождение и бесплодие, исследования, изучающие эти состояния среди женщин, перенёсших кесарево сечение, в контексте сравнения попытки родов и планового повторного кесарева сечение, не проводились.

Также не существует исследований, целенаправленно сравнивающих попытку родов и плановое повторное кесарево сечение в свете осложнений, связанных с повторными операциями. Однако общепризнанно, что увеличение количества полостных операций связано со следующими осложнениями: клинически значимым спаечным процессом, осложнениями во время повторных операций кесарева сечения,   повреждениями кишечника и мочевого пузыря, осложнениями во время не связанной с беременностью операции по удалению матки.


Долгосрочные (отдалённые) негативные последствия попытки родов

Высокий уровень доказательности

Нет.

Средний уровень доказательности

Нет.

Низкий уровень доказательности

Нет.

Недостаточно доказательств

Ни одно из исследований функционирования мышц тазового дна не сравнивает женщин, пытающихся родить после кесарева сечения и выбирающих плановое повторное кесарево сечение. Однако вагинальные роды сами по себе в отличие от кесарева сечения повышают риск ослабления мышц тазового дна,  что может привести к недержанию мочи (например, при физической  нагрузке) или выпадению (пролапсу) тазовых органов. На этот риск влияет прогресс родовой деятельности и период, когда было сделано пер воначальное кесарево сечение. Само по себе плановое повторное кесарево сечение не защищает от недержания и пролапса.

[kumkwat]

4. Каковы краткосрочные и долгосрочные  (отдалённые) благоприятные и негативные последствия для ребёнка при попытке родов после кесарева сечения в сравнении с плановым повторным кесаревым сечением  и какие факторы на эти последствия влияют?

При решении вопроса о способе родоразрешения после кесарева сечения необходимо оценить вред и преимущества попытки родов и планового повторного кесарева сечения как для матери, так и для ребёнка. В отличие от данных, касающихся женщин, в отношении новорожденных сведений о краткосрочных и долгосрочных благоприятных и негативных последствиях попытки родов и планового повторного кесарева сечения мало или они отсутствуют. Многие из имеющихся фактов низкого качества, характеризуются непоследовательностью описаний последствий в различных исследованиях, различиями в используемых  терминах и определениях, разными моделями исследований. В то же время существует исчерпывающее количество данных, сравнивающих последствия для новорожденного при вагинальных родах и при оперативном родоразрешении. В целом, в краткосрочной перспективе дети, рождённые кесаревым сечением,  чаще, чем дети, рождённые вагинально, болеют респираторным заболеваниям, имеют нарушения в формировании первичного контакта с матерью и трудности с налаживанием грудного вскармливания. Как долгосрочное (отдалённое по времени) последствие может развиться астма. Но данных в отношении указанных последствий при сравнении попытки родов и планового повторного кесарева сечения у женщин с рубцом на матке очень мало. Более того, практически отсутствуют данные о факторах, влияющих на наступление у новорожденных как благоприятных, так и негативных последствий.

Основные последствия, отражающие благоприятные и неблагоприятные стороны попытки родов в сравнении с плановым повторным кесаревым сечением, выделены жирным шрифтом и расположены в порядке убывания их доказательной силы.


Краткосрочные последствия

Высокий уровень доказательности

Нет.

Средний уровень доказательности.

Исследования перинатальной смертности (смерти ребёнка в периоде от 20 недель гестации до 28 дней после родов*) имеют средний уровень доказательности и показывают, что уровень перинатальной смертности выше при попытке родов (130 случаев из 100 000), чем при плановом повторном кесаревом сечении (50 случаев из 100 000). Несмотря на то, что такая разница является статистически значимой, она достаточно мала и сравнима с уровнем перинатальной смертности, наблюдаемым в родах первородящих женщин. Уровень ранней детской (неонатальной) смертности (смерти ребёнка в течение первых 28 дней жизни) составляет 110 случаев из 100 000 при попытке родов и 50 случаев из 100 000 при плановом повторном кесаревом сечении (таблица 2). Таблица 2 даёт представление о частоте смертельных случаев среди детей в популяции женщин, перенёсших кесарево сечение,  в сравнении с уровнем смертности по другим причинам.

----------------
* Судя по всему, в Америке не используется классификация периодов развития, принятая ВОЗ, согласно которой, перинатальный период начинается от 22 недель гестации (вес плода 500г., при отсчёте с 20 недель – вес плода около 400 г.) и заканчивается 7 полными днями после рождения. Неонатальный период согласно определению ВОЗ начинается с момента рождения и закачивается 28 днём после рождения, при этом период от момента рождения до 7 дней после рождения, относящийся также к перинатальному периоду, называется ранним неонатальным периодом, начиная с 8 дня по 28 – поздний неонатальный период. В РФ перинатальный период начинается с 28 недель гестации (вес плода около 1000 г.) и заканчивается через 7 полных дней после рождения. В феврале 2012 года приказ Минздрава, установивший такое исчисление перинатального периода, отменён, однако нового документа пока нет. Данные расхождения в продолжительности перинатального периода следует иметь в виду, анализируя статистику по смертности, очевидно, что чем более продолжительным считается перинатальный период, тем цифры смертности больше.

Таблица 2. Уровень младенческой смертности (на 100 000 тысяч детей)



Низкий уровень доказательности

Исследования относительно внутриутробной смертности (смерти в утробе матери на сроке гестации 20 недель и больше) имеют низкую доказательную силу и говорят о более высоком уровне при попытке родов -   от 50 до 130 случаев из 100 000, в то время как при плановом повторном кесаревом сечении он составляет от 0 до 40 случаев из 100 000. Плановое повторное кесарево сечение может содействовать снижению числа мертворождений, которые случаются в конце третьего триместре, и снижению уровня перинатальной смертности, наблюдаемой в двух последних декадах беременности, из-за того, что плановое повторное кесарево сечение редко проводится на сроке беременности 40 и более недель, в то время как у женщин, идущих на попытку родов, сроки беременности могут быть более продолжительными.

Гипоксическая ишемическая энцефалопатия у доношенных младенцев встречается в 100 случаях из 100 000. Это считается самым серьёзным последствием родов для ребёнка и может также привести к неврологическим нарушениям в дальнейшем.

Такое поражение нервной системы - одно из самых неблагоприятных последствий разрыва матки и основная причина, по которой и женщины, и врачи задумываются, стоит ли рожать через естественные родовые пути. Данных систематических исследований недостаточно для сравнения частоты случаев гипоксической ишемической энцефалопатии при попытке родов в сравнении с плановым повторным кесаревым сечением. Однако недавнее наблюдение более чем 33 000 женщин показало, что гипоксическая ишемическая энцефалопатия значительно чаще случается при попытке родов, чем при плановом повторном кесаревом сечении (12 случаев и 0 случаев соответственно, что составляет в перерасчёте на 100 000 случае 46* и 0 случаев из 100 000). К сожалению исследования этого значимого явления характеризуются непоследовательностью используемых методологий.

------------
* Тут очевидная опечатка, так как перерасчёт на 100 000 случаев даёт цифру 36.


Недостаточно доказательств

Дети, рождённые плановым повторным кесаревым сечением могут чаще, чем при успешной попытке родов, иметь осложнения, связанные с органами дыхания, включая дыхательную недостаточность, кратковременное тахипноэ (учащённое поверхностное дыхание) новорожденных, могут нуждаться в кислороде и искусственной вентиляции лëгких. Но недостаточно данных, чтобы определить, насколько значительно отличается вероятность возникновения респираторных заболеваний у детей, рождённых посредством планового повторного кесарева сечения, и у детей, рождённых после удачной попытки родов.

Существующие исследования относительно сепсиса низкого качества и никаких значительных выводов из них сделать нельзя.

Дети, рождённые планового повторного кесаревым сечением, в большей степени рискуют получить такую родовую травму, как повреждение плода. Исследования случаев повреждений плечевого сплетения (повреждений нервов верхних конечностей) показывают, что такие повреждения встречаются в 180 случаях из 100 000 при состоявшихся родах после кесарева сечения и в 30 случаях из 100 000 при плановом повторном кесаревом сечении. Однако не выявлено существенных отличий в хронических неврологических последствиях таких повреждений при попытке родов и при плановом повторном кесаревом сечении.

Не существует никаких сравнительных данных относительно особенностей грудного вскармливания у женщин с рубцом на матке в зависимости от способа родоразрешения.

Сравнительных данных о факторах, влияющих на формирование связи мать-ребёнок, включая и первичный контакт мать-ребёнок, и будущее благополучие ребёнка, у женщин, предпринявших попытку родов, и у женщин после планового повторного кесарева сечения, недостаточно.

[Miles]

здорово. все собрано в одном месте и очень доходчиво. классный перевод. столько труда!
Кать, я думала, ты потеряла интерес к теме, ан нет)))

[kumkwat]

нет, интерес к теме не пропал, но активно общаться в форуме стало менее интересно, да и очень он уж активный, я так не успеваю уже )

привет!