В настоящее время существует спектр механических и медикаментозных
методов подготовки шейки матки к родам и родовозбуждения. К механическим
методам подготовки к родам относят: пальцевое отслоение плодных оболочек,
введение в шейку матки баллона (катетера Фолея), ламинарий или
гигроскопических дилататоров. Среди этих методов ВОЗ рекомендовано
использование баллона (WHO, 2011). Вместе с тем, доступный метод пальцевой
отслойки плодных оболочек является методом снижающим вероятность
перенашивания, продолжительность родов, частоту применения окситотических
препаратов (1b) (de Miranda, 2006; Tan, 2006). Медикаментозные методы
включают: применение аналогов простагландина Е1 (мизопростол),
простагландина Е2 (динопростон), антигестагена (мифепристон) и окситоцина.
Вместе с тем, следует учитывать, что эффективность индукции родов при
использовании механических методов по сравнению с плацебо/отсутствием
лечения или применением простагландинов не подтверждена данными
систематических обзоров (1а) (Boulvain M. et al., 2009), имеются сведения об
увеличении частоты инфекционных осложнений при их применении (1а)
(Heinemann J, 2008). Аналог ПГЕ1 в Российской Федерации не лицензирован к
применению для родовозбуждения. Следовательно, в настоящее время для
проведения медикаментозной преиндукции и индукции родов в нашей стране.
можно применять динопростон, антигестаген – мифепристон и с целью
родовозбуждения - окситоцин.
Наиболее разработанными и распространенными путями введения
простагландинов с целью подготовки шейки матки к родам являются
интрацервикальный и влагалищный. В сравнении с плацебо или отсутствием
лечения интрацервикальное введение простагландина Е2 достоверно чаще
приводит к созреванию шейки матки и развитию родовой деятельности (1a).
Некоторые исследования показали более высокую эффективность влагалищного
пути введения по сравнению с интрацервикальным (1a)(Boulvain M. et a., 2008).
Однако, следует учитывать, что при влагалищном введении используют
препараты, содержащие простагландин Е2 в значительно большей дозе, чем для
интрацервикального введения. Так, общая доза простагландина в специальном
влагалищном пессарии (insert), постепенно освобождающем активное вещество
(0,3мг/час в течение 12 часов), составляет 10мг; влагалищной таблетке – 3мг;
влагалищном геле – 1-2мг по сравнению с интрацервикальным гелем, одна доза
которого содержит 0,5мг.
Сравнение двух режимов введения влагалищного геля, содержащего
динопростон: по 0,5мг каждые 6 часов (№3) или 12 часов (№3) показало, лучшие
показатели созревания шейки матки, частоты родоразрешения в течение 24 часов
от начала подготовки были в группе женщин, получавших гель каждые 6 часов.
Частота побочных эффектов составила 8,1% и 1,4%, соответственно (1b) M. Fekih
и соавт. (2009).
Несмотря на относительно высокий процент созревания шейки матки при
применении динопростона, у достаточно большого числа женщин он оказывается
неэффективным. К независимым и значимым факторам, влияющим на
неэффективность простагландина Е2 для подготовки шейки матки, относятся
возраст беременной более 30 лет, первые предстоящие роды, индекс массы тела
до беременности более 25 кг/м
2
, раскрытие шейки матки 1см и менее, укорочение
шейки матки на 50% и менее, срок беременности 37 недель и менее (2b) N.
Melamed и соавт. (2010).
Систематический обзор базы данных Cochrane показал, что применение
мифепристона значительно чаще, чем плацебо вызывает созревание шейки матки
или развитие родовой деятельности в течение 48 часов (RR 2.41, 95% CI 1.70-3.42)
и этот эффект сохраняется в течение 96 часов (1а). Частота влагалищных
родоразрешающих операций выше в группе женщин, получавших мифепристон
(RR 1.43, 95% CI 1.04-1.96), но частота кесарева сечения ниже (RR 0.74, 95% CI
0.60-0.92), у них реже отсутствует эффект от родовозбуждения или развивается
слабость родовой деятельности (RR 0.80, 95% CI 0.66-0.97). Несмотря на более
высокую частоту изменений сердечного ритма плода по данным
кардиотокограммы, различий в неонатальных исходах не зафиксировано (1а)
(Hapangama D. et al., 2009). Также нет различий в частоте разрыва матки или
расхождения рубца.
Мифепристон эффективно готовит шейку матки к завершению
беременности, как при живом плоде, так и мертвом, а также при наличии рубца на
матке (3b) (Mazouni C. et al., 2006; Zhonghua Fu. et al., 2010). Предварительная подготовка мифепристоном повышает эффективность индукции простагландином
и снижает необходимую для достижения результата дозу (3b) (Vayrynen W. et al.,
2007).
Амниотомия является традиционным методом индукции родов, однако по
данным базы Cochrane современные статистически подтвержденные
исследования эффективности этой манипуляции отсутствуют. Имеются данные о
возрастании потребности в применении окситоцина после амниотомии в
сравнении с использованием простагландинов (RR 2.85, 95% CI 1.82-4.46) (1b)
Bricker L. et al., 2000.
Окситоцин наиболее распространенный в мире препарат для индукции
родов. Его используют как единственный препарат, так и в комбинации с
амниотомией или после подготовки шейки матки другими препаратами.
Применение окситоцина для индукции родов повышает частоту родоразрешения
в течение 24 часов, хотя сочетается с более высокой частотой кесарева сечения
(1a) (Kelly AJ, 2001). Сравнение окситоцина с простагландинами показало, что он
значительно уступает им в эффективности, особенно при незрелой шейке матки.
Также, несмотря на широкое распространение последовательного
применения амниотомии и окситоцина для индукции родов, доказательные
данные относительно технологии проведения и эффективности этой методики
отсутствуют. В тоже время показано, что ее применение сопровождается
увеличением риска послеродовых кровотечений (RR 5.5, CI 1.26-24.07) (1b)
(Howarth G.R., Botha D.J. 2001). Современное руководство по индукции родов
Королевского колледжа акушеров-гинекологов (RCOG, 2008) не рекомендует
применение амниотомии или инфузии окситоцина или сочетания амниотомии с
последующей инфузией окситоцина как метод первого выбора в связи с меньшей
эффективностью по сравнению с простагландином Е2 и риском гиперстимуляции
матки.
Вместе с тем в большинстве стран окситоцин по-прежнему остается
ведущим средством индукции родов и его эффективность напрямую зависит от
методики применения. Существующие схемы его применения с целью индукции
родов при живом плоде различаются дозой и интервалом ее увеличения.
Различают низкодозированные и высокодозированные схемы.
Низкодозированные схемы реже приводят к развитию тахисистолии
(гиперстимуляции матки) и связанными с ней изменениями показателей КТГ,
тогда как высокодозированные сокращают продолжительность родов и снижают
частоту кесарева сечения, а также инфекционных осложнений (1a) (Shu-Qin, 2010)
Оптимально использовать специальные помпы – инфузоматы. Низкодозированная
схема предполагает введение окситоцина в начальной дозе 0,5-2мЕд/мин с
увеличением на 1-2мЕд каждые 15-40мин. Высокодозированная схема начинается
с 6мЕд/мин с увеличением на 3-6мЕд каждые 15-40мин (Acog,2009). Увеличение
осуществляют до достижения частоты схваток 3 за 10 минут при минимально
возможной дозе и при постоянном сопоставлении с индивидуальной реакцией
роженицы и плода. Целесообразен постоянный кардиомониторный контроль.
Обычно достаточно 12мЕд/мин, не более 20мЕд/мин. При высокодозированной
схеме не допускаетсяь превышения скорости 32мЕд/мин.
http://ncagip.ru/library/obstetrics/labor_induction/protokol_labor_induction.pdf
Тема: Подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение. (клинический протокол) (Прочитано 5283 раз)