Девчонки, эту статью я писала для одного медицинского портала, где тусуются только врачи. Алла попросила выложить на форуме, мол много ценного.
Надеюсь, кому-нибудь будет полезно.
Как мама и как врач столкнулась с тем, что, к сожалению, некоторые участковые педиатры весьма мало осведомлены в вопросах ГВ. Нет, большинство из них знакомы со стратегией ВОЗ, знают о 10 заповедях ГВ, о кормлении «по требованию»… Однако на практике это выливается в рекомендации типа «кормите по требованию, но не чаще, чем раз в 2 часа – желудок должен отдыхать!», «4 месяца – пора вводить прикорм!» и иже с ними. Врачи не всегда знают, что же делать, если у мамы «нестандартная» грудь – слишком большая\маленькая\оперированная, плоские\втянутые соски; как предотвратить лактостаз, и что делать – если он уже возник; как быть, если образовались трещины, если ребенок неправильно захватывает грудь; что делать, когда ребенок отказывается от груди, «плохо себя ведет» - выгибается, отвлекается, бросает грудь посреди кормления, теребит вторую грудь, щипается, дергает маму за волосы; как организовать кормление недоношенного\незрелого\маловесного\больного ребенка, который плохо берет грудь и вяло сосет, или вообще не сосет; что делать, если ребенок захлебывается от слишком мощного потока молока, что делать со срыгиваниями, «лактазной недостаточностью»; и как в конце концов завершить грудное вскармливание без вреда для мамы и ребенка?! Некоторые педиатры не совсем верно представляют себе – какой в норме может быть стул у грудничка. Не все педиатры пользуются современными таблицами веса-роста ВОЗ, и не знают – сколько же должен прибавлять в весе здоровый доношенный ребенок на ГВ. Все это не удивительно, учитывая, что в медицинском институте весьма мало времени уделяют вопросам ГВ, а участковые педиатры из-за большой загруженности не имеют возможности уделить достаточно времени каждой маме с ее проблемами.
Но, пожалуй, наиболее распространенная ситуация – когда ребенок по мнению педиатра либо по мнению мамы недоедает и недостаточно прибавляет в весе. Рассмотрим типичную ситуацию. Есть доношенный здоровый ребенок с нормальным весом при рождении. Кормится грудью. В месяц мама приносит малыша на осмотр в поликлинику, и оказывается – что ребенок недостаточно прибавил. В большинстве случаев следуют такие «санкции» - маме предлагают прийти на контрольное кормление, когда ребенка взвешивают до и после кормления и по разности веса определяют – сколько грудного молока (ГМ) он скушал. Некоторые идут еще дальше, и предлагают маме сцедить обе груди, дабы посмотреть – сколько у нее там молока. Иногда даже бывает так, что маме предлагают принести это молоко врачу, дабы оценить его внешний вид – не слишком ли жидкое! А далее идет назначение докорма смесью, причем в большинстве случаев – абсолютно необоснованно, без выяснения причин недостаточной прибавки, без объяснения маме – каким образом надо давать смесь, чтобы в дальнейшем ребенок остался на ГВ, и что же делать с грудью, чтобы увеличить количество молока и отказаться от смеси. Мать начинает давать смесь из бутылочки, ребенок начинает закатывать истерики у груди уже через несколько минут сосания, объем смеси прогрессивно увеличивается, лактация угасает – «молоко кончилось!». Результат плачевен – по данным Распоряжения Правительства РФ от 25 октября 2010г. № 1873-р по России только 41% детей до 3мес получает грудное молоко. В России было проведено исследование результатов инициативы ВОЗ/ЮНИСЕФ «Больница, доброжелательная к ребенку». Исследования показали, что среди матерей в субъектах РФ лишь 8.7% знают о том, что успешное ГВ возможно лишь при кормлении по требованию; 7.4% знают о необходимости отказа от пустышки; 3.1% знают о необходимости ночных кормлений. Так же исследование показало, что в Москве число детей в возрасте старше года, получающих грудное молоко, составляет от 0.6 до 12%.
Последние несколько лет в России появились специалисты – консультанты грудного вскармливания. Однако, к сожалению, данная специальность до сих пор не входит в перечень профессий, соответственно – не выделяются ставки в роддомах и детских поликлиниках. Обучение по данной специальности проводят частные центры, нет сертификата об образовании единого государственного образца, по сути сертификат специалиста ГВ на данный момент – «филькина грамота». Кроме того, далеко не во всех регионах есть консультанты ГВ, особенно в сельской местности, да и его услуги стоят порой недешево. Поэтому медработники продолжают оставаться основным источником информации о ГВ для молодых матерей.
Так как же все-таки определить – достаточно у матери молока, или есть необходимость в докорме?
Первое, что заслуживает внимания – это те признаки, которые НЕ говорят о дефиците молока.
- внешний вид груди, ее консистенция. Многие неопытные матери жалуются – «грудь стала мягкая и пустая, висит как тряпочка, молока в ней нет, не наливается». Тут будет нелишним вспомнить о физиологии лактации. Выделяют две фазы лактации: эндокринная и аутокринная. Эндокринная фаза начинается до родов и продолжается от нескольких недель до 6 месяцев после родов. Она более длинная у матерей, которые кормят впервые, и короче у повторнокормящих мам. Во время эндокринной фазы лактация подвержена колебаниям под воздействием гормонов, у многих женщин имеется умеренная гиперлактация, а молоко секретируется и накапливается в груди между кормлениями. Отсюда – ощущение наполненности – «молоко есть». Во время аутокринной фазы уровень пролактина снижается, у многих женщин даже достигает добеременного уровня, восстанавливается овуляторно-менструальный цикл, возможно наступление новой беременности. Лактация регулируется в большей степени сосанием ребенка, молоко секретируется в основном во время кормления. Отсюда – ощущение «пустоты» груди. Консультанты ГВ называют эту фазу «зрелой лактацией». Это – НОРМА.
- беспокойное поведение ребенка, частое и продолжительное сосание – «висение на груди». Само по себе не может служить однозначным объективным признаком нехватки молока. Ребенок может часто просить грудь потому, что у него очень живой сосательный рефлекс, он хочет не столько есть, сколько просто сосать; хочет успокоиться; хочет заснуть; хочет просто получить внимание матери. Перинатальные психологи упоминают так же о «засасывании родового стресса». Кроме того, ребенок может беспокоиться совершенно по разным причинам – холодно, жарко, скучно, мокро, колики и так далее.
- не выдерживает 2-3 часовые интервалы между кормлениями, просит есть чаще. В Австралии проводились исследования емкости груди лактирующих женщин. Емкость груди – это то максимальное количество молока, которое женщина может выработать и накопить в одной груди. Оказалось, что емкость груди весьма вариабельна, и не зависит от размера груди, но зависит от стажа лактации. Емкость груди колебалась в пределах 80-600мл! У женщин с небольшой емкостью груди молоко вырабатывается быстро. Это значит, что такие женщины должны кормить часто – тогда малыш сможет высосать за сутки требуемый объем молока, при редких же кормлениях ребенок действительно недополучает питание. Вообще для младенца первых недель жизни абсолютно нормально прикладываться к груди не менее 12-14 раз в сутки, многие младенцы прикладываются куда чаще – даже 20-25 раз!
- беспокойное поведение у груди: бросает грудь, кричит. Такое поведение чаще всего встречается у детей, получающих пустышку и бутылочку. Происходит «путаница сосков» - захват груди отличается от захвата бутылочки, и ребенку трудно сориентироваться. Механизм сосания из бутылочки кардинально отличается от механизма сосания груди! Бывает так, что беспокойно начинает сосать ребенок старше 3-4 месяцев. В этом возрасте ребенок начинает активно изучать окружающий мир, мама перестает быть центром вселенной, в итоге ребенок отвлекается на каждый шорох, и грудь бросает. Есть и другие причины: ребенок не может захватить грудь из-за того, что она переполнена и сосок слишком твердый, либо у матери плоские\втянутые соски; у ребенка кишечные колики во время кормления; у матери слишком сильный поток молока и ребенок не успевает глотать, захлебывается, сердится; аэрофагия – заглоченный воздух причиняет дискомфорт; и другие причины.
- количество сцеженного молока. Тут опять хочется коротко вспомнить о физиологии лактации. Молоко секретируется в альвеолах и скапливается в молочных протоках. Молочные протоки окружены миоэпителиальными клетками, которые действуют как сфинктеры протоков. При стимуляции сосков выбрасывается окситоцин, под воздействием которого миоэпителиальные клетки начинают сокращаться, и молоко выталкивается из протоков. Вот почему при сосании одной груди молоко бьет струей из другой груди. Это явление называется «окситоциновый рефлекс» или «рефлекс молокоотделения» (РМО). РМО – очень нежный рефлекс. Есть женщины с довольно мощным РМО, даже небольшая стимуляция соска приводит к сильному и быстрому потоку молока. В противовес им, есть женщины, у которых РМО включается ИСКЛЮЧИТЕЛЬНО на сосание ребенка, и больше никак. Получить молоко из такой груди, даже переполненной, практически невозможно. Из личного опыта: я могла сцедить из обеих грудей не больше 20-30мл, и то – путем титанических усилий. Потребовалось немало времени, чтобы приучить грудь реагировать на механическую стимуляцию и «отдавать» молоко. Кроме того, гормон стресса адреналин блокирует выброс окситоцина, и если женщина спешит, нервничает – то РМО не включается, сцеживание не удается.
- внешний вид молока. Ну это вообще не стоит обсуждения. Нет ни одного доказательного исследования, в котором бы убедительно доказывалось существование женщин, вырабатывающих «плохое, нежирное» молоко.
- результаты контрольного кормления. Начнем с того, что результаты контрольного кормления более-менее объективны только в случае кормления ребенка по режиму – раз в 3 часа. Тогда можно ориентироваться, сколько молока съедает ребенок за сутки. Однако в настоящее время не рекомендуется строгое режимное кормление! Если ребенок прикладывается чаще, то он может высасывать самое вариабельное количество молока за одно прикладывание! Если ребенок хочет пить – он может кратковременно приложиться, и высосать очень мало. Если ребенок прикладывается только для того, чтобы успокоиться и получить внимание мамы – он может сосать поверхностно, «пустышечно», и вообще ничего не высосать. Если ребенка кормят часто – то объем одного кормления будет маленьким, но за сутки ребенок получает достаточно молока. Если ребенок неправильно прикладывается к груди, либо ребенок вялый, быстро устает, переходит на неэффективное сосание – он тоже будет высасывать мало, но это ничего не говорит о количестве молока у матери ! Наконец, никто не отменял погрешность весов, особенно когда ребенок кричит, извивается и дрыгает ногами… Как показывает практика, погрешность взвешивания вполне может составить 30-50мл! А это очень существенный объем!
Кроме того, в противовес беспокойным детям есть так называемые «ленивые сосуны». В иностранной литературе фигурирует термин «синдром хорошего ребенка». Речь идет о здоровых доношенных детях, которые по необъяснимой причине вяло сосут, быстро засыпают, подолгу спят – иногда больше 6-и часов! У таких детей возможен не только дефицит веса, но и обезвоживание. Однако, это не говорит именно о дефиците молока у матери, это говорит только о том, что ребенок не высасывает молоко из груди.
Так на что же все-таки ориентироваться участковому педиатру или маме, когда речь заходит об определении адекватности питания младенца?
Есть только два достоверных критерия – это прибавка массы тела и диурез малыша.
Еще в 90-х годах ВОЗ пришла к выводу, что ранее выпущенные таблицы прибавки веса и роста у детей первого года жизни не отражают истинную модель роста здоровых детей, находящихся на ГВ, а показатели нормативов веса завышены как минимум на 15-20%! В результате были проведены новые исследования, охватившие 8440 детей из 6 стран в разных частях света. В 2006 году были выпущены новые таблицы ВОЗ. Какие же прибавки в весе следует считать нормальными?
- минимальная прибавка за первый месяц – 500гр от минимального веса. Подчеркиваю, от МИНИМАЛЬНОГО, а не от веса при рождении. Если минимальный вес неизвестен, можно отталкиваться от веса при выписке из роддома. Например, если мы имеем ребенка с весом 3800 при рождении, минимальный вес которого 3500, а вес в 1 месяц 4100 – это нормально, и назначения докорма не требует!
- следующие 2-4 месяца нормальная прибавка массы тела – 500-2000гр\месяц.
- после 4 месяцев у детей появляются новые моторные навыки, ребенок становится более активным и подвижным, поэтому прибавки могут падать, особенно у детей, которые много прибавляли в первые 3-4 месяца. Минимальная прибавка у ребенка 4-6 месяцев составляет 350гр\месяц.
- средняя прибавка в возрасте 6-9 месяцев составляет 300-600гр\месяц.
- средняя прибавка в 9-12 месяцев составляет 100-300гр\месяц.
Следует отметить, что дети, находящиеся на ИВ, имеют совершенно другие закономерности роста. «Искусственники» прибавляют в весе больше, в росте – меньше, и в год оказываются более маленького роста, но более тяжелыми, по сравнению с детьми, находящимися на ГВ. Кроме того, для искусственников характерны более стабильные и плавные прибавки, а для детей на ГВ – наоборот – характерен скачкообразный рост, когда периоды быстрого роста чередуются с периодами медленного роста. Так же для детей на ГВ характерны периоды весо-ростовых диссоциаций – ребенок может прибавить в весе очень мало, но зато вырасти аж на несколько см, а за следующий период наоборот – не вырасти ни капельки, зато хорошо прибавить в весе.
Из своей практики сделала вывод, что есть малоприбавляющие дети, которые абсолютно здоровы и получают достаточное количество молока. И сделать с такими детьми что-либо практически невозможно – даже полный перевод на ИВ может не дать желаемых результатов. Так, у меня есть одни постоянные клиенты. Ребенок родился с весом 3600, здоров, стабильно прибавляет по 400 гр\месяц с рождения. Вес в 6 мес – около 6кг… Что только не делали, никакого эффекта. Пытались кормить обеими грудями за одно кормление – не берет, сыта. Пытались докармливать своим же сцеженным молоком – не ест, сыта. Пытались докармливать смесью – не ест. Ввели от отчаяния прикорм в 5мес – не ест. Обошли всех врачей, ребенок здоров. Психомоторное развитие в норме. Это третий ребенок у мамы, и с двумя старшими была та же самая песня, перевод на ИВ по настоянию участкового педиатра, но толку от этого не было. И как оказалось, таких детей отнюдь не мало…
Диурез ребенка – самый простой и доступный способ примерного определения количества высасываемого молока. Грудное молоко примерно на 90% состоит из воды. Соответственно, если ребенок получает мало молока – он начинает мало мочиться.
- у ребенка до 7 дней нормой считается число мочеиспусканий, равное возрасту в днях. Т.е. 1 день – 1 мочеиспускание, 2 дня – 2 мочеиспускания и т.д.
- у детей старше 7 дней желательное число мочеиспусканий – более 12 раз за сутки. При числе мочеиспусканий 8-11 можно предположить умеренный дефицит высасываемого молока, который обычно хорошо поддается коррекции путем пересмотра организации грудного вскармливая (ОГВ); если число мочеиспусканий менее 6-8 – скорее всего, речь идет о действительно выраженном дефиците молока. При этом, как правило, моча становится концентрированной, насыщенного цвета, с резко выраженным запахом.
Можно так же определить суточный обьем диуреза путем взвешивания подгузников, собранных за сутки. Ребенок старше недельного возраста мочится от 250мл\сутки, старше месяца – обычно от 300-350мл\сутки.
Однако следует учитывать, что объем диуреза может снижаться, если у ребенка температура, рвота, понос, в помещении слишком жарко. Данный метод не подходит, если ребенка допаивают водой, чаем, разведенными лекарствами.
Еще один спорный вопрос – стул малыша на ГВ. Какой же стул должен быть у малыша, находящегося на ГВ?
- первые 3-6 недель стул обычно частый, нередко до 10 раз в сутки. Консистенция кашицеобразная, стул содержит крупинки – жир грудного молока. Цвет от светло-желтого до горчичного. Систематически редкий стул (реже 1 раза в сутки) в этом возрасте – может быть признаком недостаточности молока.
- после 3-6 недельного возраста меняется состав грудного молока, а так же функционирование ЖКТ малыша, и стул становится более редким – от нескольких раз за сутки до 1 раза в 10 дней (рекомендации ВОЗ)! Внешний вид стула тоже может быть вариабельным – более жидким или густым, желтым или зеленоватым. Однако, мне приходилось сталкиваться на практике с тем, что редкий стул либо слишком жидкий\густой стул трактуется как нехватка молока. Пример из практики: ребенку 2 месяца, стул раз в 3-5 дней. Поиск и лечение «дисбактериоза» и «ферментативной недостаточности» ничего не дал. По настоянию врача был назначен докорм, 150мл\сутки однократно, вечером. Ребенок стал какать ежедневно, радостный возглас врача – «вот видите! Я же говорила – у вас молока не хватает!». То, что ребенок до этого имел отличный вес – игнорируется…
Подобралась к самому интересному. Допустим, наш маленький пациент действительно мало прибавляет. Какой следующий шаг? Докорм? Я обычно не тороплюсь. Если ребенок в целом здоров и активен, т.е. его состояние отнюдь не угрожающее и гипотрофии в принципе нет – я начинаю поиск причин плохих прибавок. В подавляющем большинстве случаев проблемы кроются в нарушении организации ГВ. Вот на каких моментах следует заострить внимание:
- правильно ли ребенок прикладывается к груди? Нет ли у матери проблем с сосками (плоские\втянутые\трещины)? Не пользуется ли мать накладками на грудь при кормлении? Нет ли деформации соска после кормления?
- не короткая ли уздечка языка у ребенка?
- как часто ребенок сосет грудь? Как долго? Кормится ли ночью? Не пытаются ли кормить ребенка по режиму? Не отрывают ли от груди раньше, чем он сам отпускает грудь? Действительно ли ребенка кормят по первому требованию?
- не допаивают ли ребенка водой, чаем, лекарствами в больших объемах?
- используется ли пустышка?
- не болел ли ребенок в последнее время? Не было ли травмирующих ситуаций – массаж, лечение, динамическая гимнастика и проныривание, прорезывание зубов, новые родственники, трудные семейные ситуации и т.д.
- как мама питается? Достаточно ли употребляет жидкости?
- нет ли у мамы гормональных заболеваний? Не принимает ли мама какие-либо лекарства, особенно гормональные?
Далее следуют рекомендации по коррекции ОГВ, в зависимости от ситуации. Через неделю на новом режиме можно снова взвесить ребенка и определиться, есть ли положительная динамика или нет.
Другая ситуация: есть подозрение, что ребенок вяло сосет и не может высосать достаточное количество молока из груди, даже при нормальной лактации у матери. Такое чаще всего бывает у детей недоношенных, незрелых, у детей с перинатальным поражением ЦНС. Безусловно, такие дети требуют особого внимания и наблюдения невролога. Как быть с докормом в этой ситуации? Во многих случаях возможен докорм собственным сцеженным молоком матери. Т.е. мы стараемся идеально организовать ГВ с одной стороны, чтобы ребенок все-таки брал грудь, и хоть что-то высасывал, и докармливаем дополнительно сцеженным молоком с другой стороны. И так до тех пор, пока малыш не поправится, не наберет вес, не станет более активным. В процессе отслеживается прибавка массы тела, объем докорма молоком постепенно уменьшается. Если объем сцеженного молока недостаточен – назначается смесь.
Тема: Проблемы грудного вскармливания: докорм или не докорм? (Прочитано 7354 раз)