«Дискоординация родовой деятельности» - долгоживущий паранаучный миф или ?...

[Кортьез]

«Дискоординация родовой деятельности» -
долгоживущий паранаучный миф
или объективная акушерская реальность?
написал  Г.А. Савицкий, А.Г.Савицкий

ГУ НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта  РАМН
(дир. академик РАМН,  з.д.н, РФ, проф. Э.К.Айламазян),
Санкт-Петербург

источник:

http://savitsky.ucoz.ru/load/



Резюме: в статье представлен обзор научных публикаций и выдержек из популярных учебных руководств и монографий, вышедших на протяжении последних пятидесяти лет, в которых представлены материалы как обосновывающие «фундаментальность» положения учения о «дискоординации родовой деятельности», так и опровергающие саму научную основу этой концепции. Сегодня есть все основания полагать, что её доказательная база не выдерживает никакой критики, а её основные положения находятся в непреодолимых противоречиях с современными представлениями о функциональной морфологии, физиологии и биомеханике матки человека в родах. 
Ключевые слова: дискоординация родовой деятельности, водитель ритма схваток – пейсмекер, нисходящая волна сокращения, тройной нисходящий градиент, гипертоническая дисфункция матки.

Abstract: in the article the review of scientific publications and seasonings from popular manuals and the monographies which have left during last fifty flying in which materials as positions of the doctrine justifying "fundamentality" about « discoordination of uterine activity », and confuting the scientific basis of this concept is submitted. Today there are all groundings to suppose, that its evidential base yields any criticism, and its original positions are in insuperable contraventions with the modern submissions about functional morphology, physiology and a biomechanics of a uterus of the person in labor. 
Keywords: discoordination of uterine activity, the pacemaker of  uterine contractions, a degressive wave of reduction, a threefold degressive gradient, a hypertonic dysfunction of a uterus.
 
Многочисленные попытки акушеров первой половины ХХ века дать научное обоснование терминологическому понятию «дискоординация родовой деятельности» (ДРД) не были успешными. Однако сама идея о существовании физиологической эффективной и, значит, обязательно «координированной» схватки и патологической, неэффективной, следовательно «дискоординированной», давно «витала в воздухе» и требовала своего научного обоснования. Доминирующая в то время концепция биомеханизма родовой схватки Bumm (контракция-ретракция-дистракция) эту ситуацию доказательно объяснить не могла.

Положение начало меняться на рубеже 40 – 50-х годов прошлого столетия, когда сначала Reynolds [73,74,75], а, затем, несколько позднее Alvarez и Caldeyro-Barcia [57,58,59,60,61,62,63] познакомили мировое акушерское сообщество с новой концепцией биомеханики физиологической координированной родовой схватки. Дидактическая сторона этой концепции оказалась столь привлекательной, а положения самой концепции представлялись столь обоснованными, что она была воспринята акушерами как, буквально, «мировоззренческое явление». Она практически в неизменном виде уже более полувека доминирует на страницах учебников и руководств по акушерству [2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,15,21,25,42,43,51]. Фундаментом этой концепции являются три основных положения. Суть этих положений до последнего времени декларируется следующим образом [2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,15,21,25,42,43,51]:

1.В матке женщины в родах функционирует особое образование – водитель ритма схваток (пейсмекер), который локализуется чаще всего в правом трубном углу матки. Он способен с определённо частотой и продолжительностью генерировать специальные импульсы, которые возбуждают сокращение миометрия.

2.Импульс пейсмекера, природа которого связывается, чаще всего, с некими «электрическими явлениями», способен распространятся по мышечной оболочке матки со скоростью около 2,0 см/с и вызывать «нисходящую волну сокращения миометрия», которая охватывает всю матку приблизительно за 15,0 с.

3.В физиологических условиях миометрий дна матки начинает сокращаться раньше и сокращается сильнее и дольше миометрия тела матки. Такая же временная и силовая анизотропность наблюдается и при сокращении миометрия тела матки и нижнего сегмента. Подобный порядок последовательного вовлечения в сократительный процесс ниже и далее расположенных от места локализации пейсмекера участков миометрия физиологически представлялся в виде феномена функциональной гетерогенности различных отделов миометрия, а биомеханически – в виде «правила» тройного нисходящего градиента (ТНГ) маточной активности в родах.
Таким образом, каждый участок миометрия, локализованный в дне, теле или нижнем сегменте матки наделяется при физиологическом течении родов способностью сокращаться по индивидуальной силовой и временной программам. При ТНГ реализация этих программ создаёт в систолу схватки вектор тяги, направленный к дну матки, что и раскрывает ее шейку. Таковы основные положения концепции Reynolds, Alvarez и Caldeyro-Barcia [57,58,59,60,61,62,63,73,
74,75] о природе физиологической координированной родовой схватке, которые тиражируются на страницах учебников и руководств по акушерству на протяжении последних пятидесяти лет [2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,15,21,25,42,43,51].

 Логика этой концепции предопределяет, что дискоординированная родовая схватка – это такое сокращение матки, при котором нарушено согласованное функционирование возбуждающих маточные сокращения систем (пейсмекер, распространение возбуждения сокращений) и эффекторных систем (нисходящая волна сокращения – ТНГ, функциональная гетерогенность различных отделов миометрия). При этом становится очевидным, что различные нарушения во взаимодействии этих систем ведут к развитию и разного рода дискоординированных маточных сокращений. Честь окончательного формулирования основных положений концепции ДРД сегодня отдаётся Caldeyro-Barcia [63]. Согласно этой концепции ДРД есть патологическое следствие первичных нарушений функционирования водителя ритма, связанных с этим нарушений распространения волны сокращения миометрия и извращений феномена функциональной гетерогенности различных отделов миометрия [2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,15,21,25,42,43,51]. В 1958 году Caldeyro-Barcia [63], опираясь на основные положения этой концепции, создал первую клинико-биомеханическую классификацию вариантов ДРД.

[Кортьез]

Вариант первый – «инверсия градиентов» (в современном представлении – «обратный градиент»).

По мнению Caldeyro-Barcia [63] «инверсия градиентов» может быть общей, тотально поражающей всю «физиологическую структуру трёхкомпонентного ТНГ». То есть, при инверсии градиентов могут нарушаться не только характеристики «интенсивности, продолжительности и распространения волны сокращения миометрия, но даже частоты сокращения в разных его отделах». В основе возникновения этого варианта ДРД лежит процесс «перемещения» пейсмекера  из области трубного угла матки в её нижние отделы, вплоть до нижнего сегмента.

Caldeyro-Barcia [63] утверждает, что при этом «…сократительные волны начинаются снизу и восходят к дну матки (восходящее распространение)». Сокращения нижнего сегмента начинаются раньше, длятся дольше и они сильнее сокращений тела и дна матки. Эти сокращения полностью неэффективны для раскрытия шейки матки, несмотря на тот факт, что они могут быть столь же сильны, как и сокращения матки при нормальных родах.

Инверсия градиентов не может быть диагностирована лишь по записи амниотического давления, т.к. его динамика почти идентична графику волн при нормальном ТНГ… Для того, чтобы отличить их от нормальных сокращений необходимо просмотреть многочисленные записи интрамиометрального давления» [63]. Уместно в связи с этим обратить внимание на тот факт, что Caldeyro-Barcia [63] не считал многоканальную наружную гистерографию методом диагностики вариантов ДРД, поскольку в своём сообщении даже не упомянул о ней. Это уточнение кажется особенно актуальным, поскольку подавляющее большинство отечественных акушеров доверяют этому методу, как единственно достоверному способу выявления вариантов ДРД [2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,15,21,25,42,43,51].

[Кортьез]

Вариант второй – «маточная некоординированность». Caldeyro-Barcia [63] предложил рассматривать две степени этого варианта патологии.

1.Первая степень «маточной некоординированности».

Согласно его данным [63] «…это отклонение от нормальной маточной активности наблюдается часто. Оно вызывается вмешательством в работу матки двух нормальных синусовых узлов (пейсмекеров). Каждый синусовый узел контролирует одну из двух частей, на которые этот орган разделён функционально. (Напомним, что доминанта правой половины матки над левой является одним из важнейших положений концепции Reynolds, Alvarez и Caldeyro-Barcia [57,58,59,60,61,62,63,73,74,75]). Синусовые узлы имеют различные ритмы, их активность асинхронна, что придаёт типичный вид записи амниотического давления – небольшие сокращения чередуются с большими (это положение до сих пор является ведущим при диагностике ДРД). Прогресс родов несколько менее нормального. Сокращения, которые локализованы в очень небольшом пространстве матки, полностью неэффективны, в то время как те, которые занимают большую зону, способны вызвать некоторое расширение шейки матки.» То есть, как и «инверсия градиентов», первая степень «маточной некоординированности» является прямым следствием патологии пейсмекера – появлением двух самостоятельных водителей ритма. Caldeyro-Barcia [63] также указывал, что «…первая степень маточной некоординированности может быть в наличии сама по себе или в комбинации с обратным градиентом, гипоактивностью, гипертонией и т.д., вызывая большие разновидности клинических состояний».

2.Вторая степень «маточной некоординированости» или «фибрилляция матки» (быстрое сокращение матки).

Caldeyro-Barcia [63] пишет: «Матка разделена функционально на многочисленные зоны, которые сокращаются независимо и асинхронно. Различные зоны миометрия подчиняются синусовым узлам, которые появились в других частях матки. Запись амниотического давления характеризуется слегка повышенным тонусом матки (от 13 до 18 мм.рт.ст.), на которое наслаиваются небольшие неравномерные сокращения, имеющие высокую частоту. Это является самой патологической формой сокращений матки, и так как производятся только местные локализованные волны сокращений, они полностью неэффективны для вызывания родов».

[Кортьез]

В своём эпохальном докладе на II Международном конгрессе акушеров и гинекологов в Монреале Caldeyro-Barcia [63] особо подчеркнул два важных, не потерявших до сих пор актуальности, обстоятельства: первое – существует очевидная трудность клинического распознавания вариантов ДРД в родах и, второе – единственным достоверным методом диагностики ДРД и её вариантов в родах является методика измерения интрамиометрального давления микробаллонным методом в различных участках мышечной оболочки матки.

   Вся доказательная база концепции ДРД была сформирована Caldeyro-Barcia [63] исключительно на основе авторской интерпретации итогов исследований интрамиометрального давления с помощью микробаллонов, вводимых исследователем в различные участки передней стенки матки в родах. Метод не имел широкого распространения даже в исследовательском коллективе Caldeyro-Barcia, являлся «суперинвазивным», использовался исключительно на добровольцах и, естественно, не мог стать методом рутинной диагностики ДРД. Метод измерения амниотического давления использовался как вспомогательный и, по признанию Caldeyro-Barcia [63], также не мог стать основой клинической диагностики всех вариантов ДРД. Метод многоканальной наружной гистерографии, как мы уже упоминали выше, в исследовательском коллективе Caldeyro-Barcia [57,58,59,60,61,62,63] для диагностики ДРД по принципиальным соображениям не применялся.

   Как эволюционировало учение Caldeyro-Barcia [63]  о ДРД за прошедшие после его создания годы и в каком виде оно вошло в XXI век? Касаясь дидактической стороны «живучести» этой концепции можно сослаться на существо довольно меткого выражения Jung [67], который ещё в 1974 году заметил: «Гипотеза Caldeyro-Barcia не выдерживает никакой критики, но она удобна при разъяснении патологии родов». И, действительно, если концепция Bumm о «контракции-ретракции-дистракции» «не могла объяснить» природу ряда осложнений родов, то концепция Caldeyro-Barcia [63] оказалась именно удобной в этих случаях – она «разъясняла патофизиологию этих осложнений».

Сегодня без всяких сомнений можно констатировать, что концепция Reynolds, Alvarez, Caldeyro-Barcia [57,58,59,60,61,62,63,73, 74,75] о координированной физиологической родовой схватке и концепция Caldeyro-Barcia [63] о патологической дискоординированной родовой схватке вошли в XXI век как, безусловно, доминирующие в информационном поле теории родового процесса [2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,15,21,25,42,43,50].

Однако это касается только «теоретической» стороны этих концепций.

В физиологическом акушерстве концепция ТНГ Reynolds, Alvarez, Caldeyro-Barcia [57,58,59,60,61,62,63,73, 74,75] является чисто информационным явлением, поскольку при нормальном течении родов её знание или незнание врачом не имеет никакого практического значения.  Иное дело концепция ДРД Caldeyro-Barcia [63]. Использование этой концепции в практическом акушерстве оказалось делом не только достаточно сложным, но и совсем неоднозначным. Одно дело «теоретически» объяснить врачу «существо» патофизиологии конкретного варианта ДРД и совсем другое – дать в его руки надёжное средство своевременного выявления и терапии конкретного варианта аномалии сократительной деятельности матки.

 Осознание неинформативности наружной многоканальной гистерографии как метода диагностики ДРД, чему в немалой степени способствовала позиция Caldeyro-Barcia [63], невозможность использования в широкой врачебной практике «сверхинвазивного», этически и юридически неприемлемого, метода измерения «внутримиометрального давления» - единственного «достоверного» метода объективной диагностики ДРД по мнению Caldeyro-Barcia [63], наличие крайней вариабельности клинических проявлений «дискоординации» и, наконец, отсутствие действительно надёжных алгоритмов выявления ДРД в родильном зале – всё это постепенно привело к развитию тревожных тенденций.

Так, например, быстро нарастающий процесс стандартизации ведения родов при столь же резком повышении страховой ответственности врача за их исход стали, видимо, основной причиной отказа акушеров во многих высокоразвитых странах от практического использования концепции ДРД. Вместо, в практическом плане до сих пор не очень определённого понятия ДРД, в этих странах акушеры стали использовать более отвечающее их принципам ведения родов понятие «дистоция» [5,48]. Надо отметить, что в некоторых зарубежных руководствах, которые активно пропагандируются среди отечественных акушеров, такого клинического понятия как ДРД просто нет [48 и мн.др.]. Заметим, что эта, выявившаяся особенно в последние два десятилетия, клиническая неопределённость концепции ДРД, получила отражение даже в МКБ X, где ДРД без какой-либо детализации или признания существования каких-либо её конкретных клинических вариантов включена в рубрику 062.4: «Гипертонические, некоординированные и затянувшиеся сокращения матки» наряду с такой патологией, как «контракционное кольцо», «дистоция», «сокращение матки в виде песочных часов», «гипертоническая дисфункция матки», «тетанические нарушения» и «дистоцией без дополнительных указаний». При этом в отечественных классификациях «контракционное кольцо», «тетанические нарушения», «дистоция шейки матки» относятся к «дискоординации родовой деятельности» [2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,15,22,
24,25,42,43,46,47,50,51]. И.С.Сидорова [45,46,47] предприняла небезуспешную попытку объединения всех вариантов этой патологии в одну группу – «гипертоническая дисфункция матки» с сохранением представления о существе патологии в каждом случае как ДРД. При этом положение оказалось ещё более сложным именно в практическом отношении.

Так, в 70-80-х годах прошлого века число публикаций, посвящённых ДРД стремительно росло, а выявляемость этой патологии в родах у отдельных авторов достигала почти 27%. В 1981 году К.Н.Жмакин [17], пытаясь понять, на чём основано столь частое выявление ДРД во многих отечественных клиниках, указал, что это связано не с реальной частотой развития этой патологии в родах, а с особенностями субъективной авторской трактовки результатов наружной многоканальной гистерографии. Надо отметить, что этот метод, как средство диагностики ДРД до сих пор используется в некоторых отечественных клиниках. В настоящее время существует объективная оценка реальных возможностей этого метода[17,20,21,22,23,24,42,46,47 и мн.др.], но в отличие от неё до сих пор, иногда, «выявляют» не только «более сильные и продолжительные сокращения различных отделов передней стенки матки», но и разные «по силе и продолжительности сокращения наружной продольной и внутренней циркулярной мускулатуры матки» [18,19]. Ведущие отечественные акушеры [2,3,4,5,6, 7,8,9,10,11,15,21,45,46,47,52] в сложившейся ситуации рекомендуют пользоваться отечественными классификациями ДРД, о чём было сказано и в первом национальном руководстве по акушерству [8]. Эти классификации, по мнению большинства специалистов, в наибольшей степени соответствуют особенностям патофизиологии вариантов ДРД [2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,15,21, 42,43,46,47,52,53].

[Кортьез]

В настоящее время в мировом акушерством сообществе, в основном, только отечественные акушеры активно отстаивают все основные положения концепции ДРД, сформированные полвека назад Caldeyro-Barcia [63].

Правда, признавая в качестве основы патофизиологии ДРД первичную патологию пейсмекера, патологию нисходящей волны сокращения и извращение феномена функциональной гетерогенности различных отделов миометрия матки человека в родах, многие из отечественных акушеров, тем не менее, продолжают вносить дополнения и уточнения в патофизиологию различных вариантов ДРД. Большинство ведущих отечественных акушеров смогли совместить представления о существе биомеханики схватки при ТНТ с представлениями о биомеханике «контракции‑ретракции-дистракции» [2,3,4,6,7,8,42,43, 46,47], а некоторые из них даже с представлениями о «реципрокных отношениях» верхних и нижних отделов матки, особенно шейки матки [3,4,7]. Более того, И.С.Сидорова [43,46,47] во многом связывает патогенез развития ДРД именно с отсутствием этих реципрокных отношений между наружным продольным и внутренним циркулярным мышечными слоями.
Однако самым знаменательным явлением в отечественном акушерстве оказался начавшийся в 90‑х годах прошлого века процесс клинико-патогенетического отождествления ДРД и гипертонической дисфункции матки (ГДМ). Оба этих клинико-патофизиологических состояний, как самостоятельные варианты, включены в рубрику 062.4 МКБ 10.
Вопреки сущности первоначальной концепции ДРД Caldeyro-Barcia [63] по мнению многих отечественных акушеров [3,4,7,46,47] патология пейсмекера и нисходящей волны сокращения миометрия стала рассматриваться как патофизиологическая основа повышения базального тонуса миометрия, якобы всегда присутствующего при развитии любого варианта ДРД. Напомним, что Caldeyro-Barcia [63] у всех, обследуемых пациенток использовал пункционный метод исследования амниотического давления, в том числе и у тех, у которых одновременно измерялось внутримиометральное давление. Он утверждал, что «инверсия градиентов» всегда протекает на фоне нормотонуса матки и поэтому предлагал «для повышения проводимости миометрия» использовать в родах окситоцин. По его данным первая степень «маточной некоординированности» всегда протекает в «чистом виде» на фоне нормотонуса миометрия, но однако эта форма аномалии сократительной деятельности матки может сочетаться как с гипо- так и гипертонией матки. И только при «фибрилляции матки» им было выявлено умеренное повышение базального тонуса матки до 13,0‑18,0 мм рт.ст. И.И.Яковлев [55,56], о не преходящей ценности классификации аномалий сократительной деятельности матки которого указано в первом национальном руководстве по акушерству, также полагал, что ДРД протекает на фоне нормотонуса матки. Э.К.Айламазян [3,4] тем не менее, пишет, что «все виды дискоординации родовой деятельности сопровождаются не только гипертонусом матки, но и нарушениями равновесия между внутриамниотическим и внутримиометральным давлением…».

Большинство специалистов связывают повышение базального тонуса матки с образованием при ДРД «региональных спазмов» (так называемых «сегментарных дистоций»), причиной которых является перемещение пейсмекера по вертикали [3,4,7,43,44,45,46,47,52]. «Контракционное кольцо (сегментарная дистоция матки) – тяжелая форма нарушений нейрогенной и миогенной регуляции сократительной деятельности матки. Водитель ритма смещен по вертикали на границу нижнего сегмента тела матки. Возникает сегментарный спазм циркулярных волокон нижнего сегмента и области внутреннего зева» [3,4,43,46,47]. Или, например, описание одного из вариантов ДРД – «тетануса матки»: «Тонус высокий. Много водителей ритма, каждый сегмент матки может иметь свой ритм, амплитуду и  частоту сокращения» [43,46,47]. Т.е. патофизиологическое понятие «тетанус матки» совмещено с понятием «фибрилляция матки» и рассматривается как единое по основам патогенеза состояние.

В некоторых клиниках ДРД становится неким обобщающим понятием, объединяющим многие клинические варианты патологии в единую группу, и поскольку выявление этих вариантов в родах представляет до сих пор очень серьезную проблему врачи перестают их выделять вовсе [32,33,34,35]. При этом частота выявления в родах ДРД, как «обобщенной» патологии во многих квалифицированных клиниках, имеющих серьезный опыт разработки проблем аномалий сократительной деятельности матки, снизилась до долей процента [32,35].

Во многих клиниках выявление в родах конкретных вариантов ДРД заменяется посиндромной оценкой ее течения, либо по «степени тяжести» клинических проявлений [43,46,47], или используются «методы выявления» различных форм ДРД» – например: «ДРД с разрывом шейки матки», «ДРД с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты» и т.д. [18,19,29,30]. Если ориентироваться на этот довольно существенный разнобой в современных способах выявления в родах клинических вариантов ДРД, то мягко говоря, «общепринятые» методы диагностики этой формы аномалии родовой деятельности, с существом которых можно познакомиться в современных руководствах [2,3,4,5,6,7,8,9,10, 11,13,21,43,46,47,52 и др.], видимо заведомо не обладают той практической эффективностью, о которой говорят наши ведущие акушеры. Более того, попытки «переосмысления» начальной патофизиологической сути концепции Caldeyro-Barcia [63], переквалифицировав ДРД в ГДМ при соблюдении всех фундаментальных положений концепции (патология пейсмекера, патология нисходящей волны сокращения, извращения функциональной гетерогенности различных отделов миометрия), как это предлагается сегодня [4,5,7,8,43,46,47], вряд ли создадут условия для улучшения клинической диагностики нарушений сократительной деятельности матки в родах.


Таким образом, при анализе современной «официальной» акушерской литературы, создается достаточно прочное убеждение в том, что теоретическая основа концепции Caldeyro-Barcia [63] о патофизиологической сущности ДРД практически мифологизирована, отдельные положения концепции во многом бездоказательно возведены в статус «ортодоксальных аксиом» и на протяжении последних трех-четырех десятков лет не подвергались не только серьезной ревизии, но и какой-либо критике вообще. Безусловно, негативным продуктом этой мифологизации концепции в целом, стала совершенно очевидная стагнация в изучении всех, в том числе остроактуальных проблем физиологии и патологии родовой схватки у человека. Почему? Потому, что и физиологические и патологические проблемы сократительной деятельности матки в родах у человека как рассматривались ранее так и продолжают рассматриваться сегодня через призму основных положений концепции Reinolds, Alvarez, Caldeyro‑Barcia [57,58,59,60,
61,62,63,73,74,75].

[Кортьез]

О доказательной базе основных положений концепции Caldeyro-Barcia о ДРД

Всякая клинико-патофизиологическая концепция имеет свою материальную, документальную доказательную базу.

Из выше приведенной части обзора видно, что и создатели концепции о физиологической, координированной и патологический, дискоординированной родовой схватки опирались на определенную доказательную базу, включающую в себя итоги морфологических, физиологических и других специальных исследований.

За прошедшие полвека после создания этих концепций их доказательная база, по логике вещей, должна была пополняться итогами исследований, которые, по той же логике вещей, должны были бы укреплять и развивать основные положения концепции. Каково же реальное положение доказательной базы концепции ДРД в наши дни?

Итоги каких исследований укрепили материальную базу этой концепции настолько, что она смогла продолжать процесс доминирования в информационном поле теории родов до сих пор?


когда одно, основополагающее допущение, не имевшее безусловного материального К сожалению, скрупулезный, беспристрастный анализ доказательной базы как концепции ДРД в целом, так и ее основных положений позволяет признать, что дизайн построения концепции представляет из себя «каскад допущений», доказательства, тем не менее, использовалось как доказательная база для построения следующего допущения, которое, в свою очередь, также, не имея доказательной базы, использовалось для выдвижения следующего допущения и т.д. и т.д.

Напомним, что во главе патофизиологии всей концепции ДРД лежало представление о том, что пейсмекер обладает способностью перемещения по маточной оболочке, фиксируя свое место локализации в разных ее отделах, и, таким образом, обуславливая возникновение определенного вида патологии сократительной деятельности матки. Более того, следующее положение концепции определяло, что пейсмекер может не только мигрировать по мышечной оболочке матки, но и дезинтегрироваться на ряд самостоятельных пейсмекеров, совместное патологическое функционирование которых обусловливает возникновение уже иного вида патологии сократительной деятельности матки. Именно эти положения, до сих пор пропагандируемые во всех новейших официальных изданиях [2,3,4,6,7,8,9,10,11,15,21,25,42,43,46,47,51 и мн.др.],
составляют основу доказательной базы всей концепции ДРД. Более того, концепция пейсмекера используется до сих пор для построения самых разнообразных клинико-физиологических и клинико-патофизиологических концепций в акушерстве [2,3,4,5,8,43,46,47]. И это несмотря на то, что целый ряд авторов утверждает, что никаких материальных признаков реального существования такого морфофункционального образования как водитель ритма схватки в рожающей матке человека нет [16,33,34,35,37,38,40,41]. Г.А.Савицкий, А.Г.Савицкий [41], представили обзор мировой литературы, основной задачей которого было отыскание опубликованных данных прямо подтверждающих реальное существование в рожающей матке человека пейсмекера. Авторам обзора обнаружить таких сведений в литературе не удалось. Необходимо уточнить, что ни Reinolds [75], ни Alvarez и Caldeyro-Barcia [57,58,59,60,61,62,63] не были создателями концепции пейсмекера. Они «приняли» эту концепцию, которая была выдвинута Joy и соавт. в 1931 году, как de facto «и использовали ее в своих целях», поскольку концепция пейсмекера «помогла» самим авторам концепций ТНГ и ДРД «объяснить» их физиологическое и патологическое существо. Reinolds [73,74,75], затем Alvarez и Caldeyro-Barcia [57,58,59,60,61,62,63] «приняли» концепцию пейсмекера поскольку она как нельзя лучше, с их точки зрения, «объясняла» физиологию «нисходящей волны сокращения» миометрия и «правило» ТНГ [57,58,59,60,61,62,63,73,74,75] полагали, что именно сигнал пейсмекера «руководит» силовой и временной программами сокращений различных отделов миометрия по принципу, «чем ближе участок миометрия к пейсмекеру, тем сильнее и продолжительнее его сокращения».
А для физиологических родов подтверждалось также представление о том, что «сила» сокращения различных участков миометрия еще зависит и от «плотности» содержания в нем сократительных белков [63]. Однако последнее положение сразу же опровергалось самим автором [63] при анализе биомеханики схватки при инверсии градиентов. Напомним, что Caldeyro-Barcia [63] утверждал, что при общих параметрах схватки при инверсии градиентов аналогичных физиологической схватке, нижний сегмент, (содержащий меньше контрактильных белков), сокращается сильнее и дольше тела и дна матки, которые содержат их в несомненно большем количестве.  Т.е. согласно положениям концепции Caldeyro-Barcia [63] функциональная гетерогенность миометрия рожающей матки человека определяется близостью пейсмекера и силой его возбуждающего сокращение сигнала. Все эти «каскадные допущения», вторичного уже по сути характера, явились производным авторской интерпретации данных исследования сократительной деятельности матки в родах с помощью многоканальной наружной гистерографии и измерения внутримиометрального давления микробаллонным методом [57,58,59,60,61,62,63].

Уже с самого начала создания Reinolds [73,74,75] метода многоканальной наружной гистерографии было достаточно ясно, что по своим основным физическим характеристикам этот метод не может регистрировать различие в сократительной деятельности именно конкретных участков передней стенки матки в месте стояния датчиков [9,14,17,20,21,22,24,33,35,37,38,40,41,63].

[Кортьез]

Специально проведенные комплексные исследования с использованием одновременно проводимых трехканальной наружной и двухканальной внутренней гистерографии позволили установить:

* датчик наружного гистерографа регистрирует силу давления на его рецептор тканей передней брюшной стенки. Величина этого давления зависит в целом от особенностей крепления датчика, особенностей состояния тканей передней брюшной стенки, изменения во время схватки формы и объема матки, ее перемещения в брюшной полости и изменение напряжения передней стенки матки. Есть прямая, но не линейная корреляция между величиной напряжения миометрия, определяемой по величине амниотического давления, и величиной давления на рецептор датчика тканей передней брюшной стенки [9,14,17,20,21,24,33,35,37,40,41];

* продолжительность и величина амплитуды датчика наружного гистерографа, локализованного в области «дна матки» больше, чем эти же показатели, снимаемые наружным датчиком с области нижнего сегмента, не потому, что «дно сокращается сильнее и дольше», а потому, что изменение формы и объема матки и ее перемещения в брюшной полости в области дна больше, чем в области нижнего сегмента [24,33,35,37,40,41]. Более того, прямые измерения внутриполостного давления показали, что при физиологической схватке, при ТНГ по данным наружной гистерографии, на пике маточного сокращения давление в полости нижнего сегмента всегда выше, чем давление в полости тела матки [1,2,14,33,35,37,38,40,41].

Т.е. оценка возможностей метода его создателем Reinolds [73,74,75] и специалистов, использовавших его в последствии и продолжающих использовать до сих пор в качестве способа регистрации «силы и продолжительности сокращения конкретных отделов миометрия» передней стенки матки не может быть признана корректной. Это видимо понимали физиолог Alvarez и акушер Caldeyro-Barcia [57,58,59,60,61,62,63], которые не использовали метод многоканальной наружной гистерографии в исследовательской или во врачебной практике. Однако, разработанный ими метод микробаллонного измерения внутримиометрального давления, который, по их предположениям, мог якобы отражать региональную сократительную деятельность различных участков матки, как показало время, тоже не обладал подобными возможностями.

Если действие физических законов природы приложимо к пониманию биомеханики сокращения миометрия и динамике внутримиометрального давления во время родовой схватки, то очевидно, что при толщине миометрия в 5,0‑6,0 мм давление в его толще будет практически равно давлению в амниотической полости в любую фазу схватки, что и было подтверждено прямыми измерениями [33,38,40,64]. Судя по опубликованным данным реальных исследований на «добровольцах», проведенных Alvarez и Caldeyro-Barcia [57,58,59,60,61,62,63] во время родов, соотношение давления в полости микробаллона в паузе между схватками к давлению в полости амниона равнялось 10:1‑8:1 (!), т.е. при средней величине давления в полости амниона в 8,0‑10,0 мм рт.ст. давление в «толще миометрия» составляло 80,0-100,0 мм рт.ст. Нельзя сказать, что это немаловажное для гемодинамики рожающей матки человека обстоятельство было замечено, но, тем не менее, как показало время, оно не повлияло на положительную оценку этого метода измерения внутримиометрального давления его разработчиками [57,58,59,60,61,62,63]. Между тем очевидно, что при таких величинах внутримиометрального давления даже в паузе между маточными сокращениями кровоток через маточно-плацентарные артерии, трансформированные во время эпизодов «хориальной инвазии» в глалинизированные трубки, абсолютно невозможен.

Тщательный анализ особенностей технологии измерения внутримиометрального давления и специально проводимые исследования, включая модельные эксперименты, позволили понять, что при использовании разработанного Alvarez, Caldeyro-Barcia [57,58,59,60,61,62,63] метода измерялось не внутримиометральное, а внутрибаллонное давление, величина которого определялась двумя принципиально важными факторами – местом имплантации микробаллона в толще маточной оболочки и величиной, так называемого «давления расправления» полости микробаллона, вводимой в него под давлением жидкости перед присоединением его к датчику давления [57,63]. Уместно в этой связи сразу же напомнить, что при измерении внутримиометрального давления открытым катетером оно оказывалось равным давлению в полости тела матки [33,38,40,64 и др.].

Если учесть то, что количество исследований на «добровольцах», при которых в переднюю стенку матки имплантировалось 3‑4 микробаллона, было минимальным, а доступный для анализа иллюстративный материал фактических исследований, а не схем опытов, отнюдь не всегда соответствовал существу оценки авторов исследования (на это обращали внимание многие современники авторов методики), а физическая сущность метода свидетельствовала о том, что измерялось не внутримиометральное и внутрибаллонное давление, на величину которого оказывали влияние не столько миометральные факторы, то есть все основания полагать, что метод микробаллонного исследования внутирмиометрального давления не может, даже в первом приближении, расцениваться как адекватный способ оценки «силы» и «продолжительности» сокращения конкретных участков миометрия [33,35,38,40,41].

[Кортьез]

Таким образом, оба базовых метода исследования сократительной деятельности матки в родах – многоканальная наружная гистерография и микробаллонный метод измерения внутримиометрального давления в силу своих физических особенностей не могли давать реальную информацию для построения доказательной базы концепций Reinolds, Alvarez, Caldeyro‑Barcia [57,58,59,60,61,63,73,74,75]. Т.е. «нисходящая волна сокращения», «доминанта дна матки или ее правой половины на левой», «тройной нисходящий градиент» при физиологической родовой схватке, равно как «миграция и дезинтеграция пейсмекеров», «инверсия градиентов», «варианты «сегментарных дистоций», варианты «горизонтальных дискоординаций», «фибрилляция матки» – все это продукт «каскада допущений», важнейшим из которых явилась материализация идеи пейсмекера, и неадекватность авторской трактовки и интерпретации итогов изучения сократительной деятельности матки с помощью многоканальной наружной гистерографии и микробаллонного метода измерения внутримиометрального давления.

Нельзя также не отметить того, что многочисленные сторонники концепции Caldeyro-Barcia [63] о ДРД продолжают эксплуатировать «дополнительные» доказательства правомерности основных допущений концепции [2,3,4,6,7,8,15,23,26,42,43, 44,45,46,47,51 и мн.др.]. До сих пор эксплуатируется представление о том, что «силовая» гетерогенность различных участков миометрия обусловлена большим содержанием миоцитов в дне матки, чем в ее теле и нижнем сегменте [2,3,4,5,6,7,8,10,11,15,21,25,26,42,43,46,47,51]. Нам не удалось найти ни одной современной работы, которая могла бы подтвердить эти представления и которые достаточно убедительно опровергаются другими исследователями [33,35,38,40,70].

Для объяснения генеза региональных (сегментарных) дистоций до сих пор используются недостаточно корректные представления о функциональной морфологии рожающей матки человека, функциональной гетерогенности не только различных отделов миометрия, но даже его слоев, и различий в «иннервации» наружного продольного и внутреннего циркулярного слоев миометрия [2,3,4,5,6,7,8,11,15,25,42,46,47 и мн.др.].

Между тем хорошо известно, что на протяжении беременности миометрий человека подвергается процессу «функциональной физиологической денервации» – исчезают все нервные стволы и окончания, т.е. к началу родов миометрий полностью денервирован – его сократительные элементы лишены прямой нервной регуляции [31,33,35,38,40,50,53,69,71,76]. В миометрии рожающей матки человека не обнаружено ни одного признака холинэнергической системы, а адренэргическая представлена только наличием специфических рецепторов на миоцитах, которые воспринимают только гуморальную регуляцию [31,33,35,38,40,50,53,69,71,76]. В рожающей матке человека нет ни строго продольных, ни строго циркулярных мышечных образований, которые к тому же имеют свои системы прямой нервной регуляции, о которых тем не менее  продолжают говорить некоторые исследователи [2,3,4,42,46,47 и др.].

Растянутый на несжимаемом концепте миометрий полого мускула и двух верхних третей нижнего сегмента представлен сетчатого вида структурой, в которой расположение постоянно пересекающихся и переходящих из слоя в слой функциональных гладкомышечных модулей либо косопродольное, либо косопоперечное [33,35,38,39,40]. Единственное место на оболочке рожающей матки человека, где гладкомышечные пучки приобретают в основном косопоперечное направление – это зона истмико-корпорального соустью (контракционное кольцо). Однако функциональное предназначение этой зоны миометрия в родах состоит в разделении общей полости матки на две – полость тела матки и полость нижнего сегмента, что также является одним из непременных условий родового процесса [33,35,38,39,40].

[Кортьез]

До сих пор одну из форм ДРД – сегментарную дистоцию шейки матки объясняют возникновением спазма мощной циркулярной мускулатуры шейки матки [3,4,43,46,47 и др.]. Еще в 1947 году Danforth [65,66] указал, что в шейке матки рожающей женщины нет «мощной циркулярной мышечной системы». Caldeyro-Barcia [63] в 1958 году писал: «Шейка очень бедна гладкими мышцами и актомиозином Эти элементы не обнаруживаются в нижней половине шейки, затрудняя объяснения так называемых «спазмов наружного зева».

В наши дни четко установлено, что шейка матки рожающей женщины не имеет организованной гладкомышечной системы [12,18,19,33,35,37,38,39,40], следовательно, сегментарная спастическая дистоция шейки матки – это очередное «каскадное допущение», не имеющее своей материальной доказательной базы.
Одним из таких же «каскадных допущений» является наделение различных участков миометрия рожающей матки человека способностью демонстрировать различную продолжительность фазы сокращения. Физиология этого допущения, буквально возведенного в абсолют, ни самими авторами концепции ТНГ, ни их последователями не была объяснена ни разу [3,7,8,21,24,43,46,47,51,57,58,59,60,61,62,63,73,74,75]. Почему миоцит дна матки сокращается в систолу схватки дольше, чем миоцит тела матки, а этот, в свою очередь, дольше миоцита нижнего сегмента «не знает никто». Между тем, изучение фундаментальных механических свойств миоцитов, локализованных в различных отделах рожающей матки человека показало, что независимо от места локализации в миометрии каждый отдельный гладкомышечный элемент обладает одинаковыми свойствами, в том числе одинаковой силовой и временной программой сокращений при одинаковой степени растяжения и одинаковых условиях реализации сокращений (изотонический, изометрический или ауксотонический режимы сокращения) [27,28,33,35,36,38,
39,40,49,54,68,72].

Таким образом, сегодня нет ин биофизических, ни морфологических, ни биохимических или каких-либо иных подтверждений того, что миометрий рожающей женщины функционально гетерогенен, на чем так упорно продолжают настаивать сторонники концепции Caldeyro-Barcia о ДРД [2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,13,15,21,25,43,44,45,46,47,51].

Много суждений, размышлений, утверждений продолжает существовать вокруг одного из фундаментальных «каскадных допущений» – нисходящей волны сокращения миометрия и ее природе. Прежде всего, необходимо напомнить, что нисходящая волна сокращения, т.е. ТНГ при физиологических родах, это «гистерографический феномен», а не реально существующий физиологический.
Однако, несмотря на то, что существуют обоснованные объективные доказательства некорректности гистерографических методик, якобы подтверждающих «существование» нисходящей волны сокращения, отсутствие доказательств реального существования функциональной гетерогенности различных отделов миометрия – физиологической основе ТНГ, наконец, отсутствие доказательств реального существования самого пейсмекера – генератора импульсов, организующих исходящую волну сокращения, тем не менее подавляющее большинство авторов современных руководств полагают, что  физическая основа этой волны имеет электрическую природу [3,4,8,46,47 и мн.др.]. В

идимо эта точка зрения ведущих акушеров на природу нисходящей волны сокращения миометрия явилась следствием того, что физиологи давно установили наличие механоэлектрического сопряжения при активации сократительной деятельности миоцитов мышечной оболочки матки.

В недавно вышедшем обзоре Г.А.Савицкого и А.Г.Савицкого [41] этот вопрос был детально рассмотрен во всех аспектах. До сих пор продолжаются попытки реанимировать проблему миометрия как «гигантского функционального синцития», «в котором якобы в родах функционирует проводящая система, аналогичная проводящей системе сердца. Основу этой системы составляют щелевые контакты – «сайты электропроводности». Признается существование пейсмекера, генерирующего сигнал «электрической природы», тем не менее в мировой литературе до сих пор нет доказательных данных, позволяющих рассматривать потенциал действия как основу передачи возбуждения миоцитов миометрия.

Между тем, сегодня уже достаточно данных, позволяющих понять природу взаимодействия миоцитов миометрия в сокращающейся в родах матке. Сегодня доказано, что каждый миоцит миометрия рожающей матки человека обладает свойствами пейсмекера, в активации которого особая роль принадлежит растяжению миометрия, а импульс дорастяжения является фактором активации сокращения – меняется мембранный потенциал, генерируется потенциал действия, активируется актомиозиновый комплекс клетки и т.д. [33,35,38,40,68,70]. Т.е. механорецепторный механизм обратной связи по растяжению является основой почти мгновенной активации сократительной активности всех миоцитов маточной оболочки, находящихся в прямой механической связи и подвергнутых одинаковой степени растяжения [33,35,38,39,40,41,68]. Скорость распространения импульса дорастяжения в миометрии, активирующего последующие сокращения миоцитов, близка к 13,3 см/с, а не 2,0 см/с как об этом говорили Reynolds, Alvarez и Caldeyro-Barcia [57,58,59,60,61,62,63, 73,74,75] и как об этом говорят авторы популярных учебников и руководств [2,3,4,5,6,7,8,21,22,24,43,44,45,46,47,52 и др.]. Таким образом, подводя итоги современного состояния доказательной базы концепции Caldeyro-Barcia о ДРД [63] можно уверенно констатировать, что:

* нет никаких реальных доказательств существования в рожающей матке человека водителя ритма, не говоря уже о доказательствах его способностей к миграции и дезинтергации. Закономерен вопрос: «Можно ли поддерживать концепцию ДРД, если в ее основе полностью отсутствуют доказательства наличия ее главного элемента – водителя ритма?»;

* нет никаких объективных доказательств существовании в рожающей матке человека феномена функциональной гетерогенности различных отделов миометрия. Допущения Caldeyro-Barcia [63], что этот феномен может «регулироваться» пейсмекером, т.е. силовая и временная программа сокращений конкретного участка миометрия может зависеть от его расстояния до водителя ритма – не более чем домысел;

* вся концепция о координированной физиологической и патологической дискоординированной родовой схватке была построена Reynolds, Alvarez, Caldeyro-Barcia [57,58,59,60,61,62,63, 73,74,75] на основании недостаточно корректной интерпретации итогов исследования сократительной деятельности матки методами многоканальной наружной гистерографии и измерения внутримиометрального давления с помощью микробаллонной техники. Оба этих метода исследования в силу своих физических особенностей не могли давать реальную информацию об особенностях силы и продолжительности сокращений конкретных участков миометрия.

[Кортьез]

О проблемах клинико-патогенетической идентификации синдромов,
которые продолжают рассматриваться как варианты ДРД

Если возникла проблема переоценки существа доказательной базы самой концепции ДРД, если сегодня достаточно материалов для того, чтобы поставить вопрос о правомерности существования этой концепции как реально существующего раздела патологического акушерства, то насколько юридически и научно обоснованы наши действия по переносу явно мифилогизированной концепции в практическое акушерство?

Неудовлетворенность состоянием дел в этой области учения о родах высказывались ранее и продолжают высказываться теперь.

Почему многие видные отечественные акушеры стали высказывать беспокойство по поводу того, что ДРД выявляется в родах много реже, чем развивается в реальности [3,4,6,7,8,46,47]?

Почему один из самых авторитетных отечественных акушеров, посвятившая много лет изучению проблем ДРД, вдруг начала процесс клинико-патогенетического отождествления ДРД и ГДМ [44,45,46,47]?

Почему, наконец, несмотря на пропагандируемую актуальность проблемы, за последние годы научный интерес к ее разработке снизился до критического минимума?
Убежденная сторонница концепции Caldeyro-Barcia [63], принявшая на веру все ее фундаментальные догматы, И.С.Сидорова [44,45,46,47] в середине 90-х годов прошлого века положила начало процессу клинико-патогенетического переосмысления этой концепции. Именно она предложила рассматривать варианты ДРД как варианты ГДМ, предположив, что в основе патофизиологии этих состояний лежит гипертонус миометрия [43,44,45,46,47].

Сегодня уже есть основания рассматривать клинические симптомокомплексы, которые ранее рассматривались как специфические для ДРД, как патофизиологические проявления гипертонических состояний рожающей матки, в основе развития которых лежит корпорально-цервикальная дисфункция, обусловленная несвоевременной активацией спонтанной или чаще индуцированной сократительной активностью миометрия при не готовой к родам шейке матки [33,35,38,40,41].

Появляются материалы исследований, в которых устанавливаются новые критерии оценки готовности шейки матки к родам, что в условиях повышения ятрогенной активности может стать одним из средств профилактики ГДМ [12,33,35]. После долгих лет отсутствия впервые появились морфологические исследования, которые выявляют особенности развития сосудистой системы миометрия у пациенток, в родах у которых развились тяжелые варианты ГДМ [18,19,33,34,35].

 Уже есть признаки того, что после сделанного И.С.Сидоровой [43,44,45,46,47] «шага в правильном направлении», проблема ДРД как в теоретическом, так и практическом отношениях получила импульс для принципиально нового развития, в основе которого лежат представления о существе этой опасной для жизни и здоровья матери и плода патологии родов именно как ГДМ.

Практическое акушерство последнего десятилетия стало свидетелем того, что глубокая, нарастающая стагнация изучения проблем ДРД, в основе которой до сих пор находится «активная защита» концепции Caldeyro-Barcia [63], не только в конце-концов завела эту актуальную акушерскую проблему в теоретический тупик, но и оказала явно негативное воздействие на разработку теоретических и практических аспектов проблемы ГДМ.

Между тем, ГДМ, как буквально каждодневное клиническое явление до сих пор, в результате отсутствия соответствующих организационных решений, вынуждено «скрываться» врачами под маской другой патологии (острая гипоксия плода, вторичная слабость родовой деятельности, ДРД и т.д.), хотя в условиях более чем активного, подчас агрессивного ведения родов, становится непосредственной причиной производства в первом периоде родов экстренного кесарева сечения в каждом 4‑5 случае [33,34,35]. Таким образом, современное учение о ДРД, основанное на концепции Caldeyro-Barcia [63], является мифологизированным паранаучным суррогатом, ни одно из фундаментальных положений которого не имеет документальных доказательств.

Следовательно, на повестку дня встаёт не вопрос о пересмотре клинико-патогенетического существа ДРД, а о необходимости пересмотра классификации патологии сократительной деятельности матки в родах, что является необходимым организационным следствием адекватной оценки реальной ценности концепции Reynolds, Alvarez, Caldeyro-Barcia для современного акушерства.