«Шеечный фактор» в патогенезе гипертонических дисфункций матки

[Кортьез]

Савицкий А.Г.


ГУ НИИ акушерства и гинекологии им.Д.О.Отта РАМН (дир. – академик РАМН, з.д.н. РФ, проф. Э.К. Айламазян)

Резюме: степень готовности шейки матки к родам связана с синхронным развитием двух процессов - увеличением степени податливости тканей к деформации (деградация коллагена) и развитием специальной сосудистой системы, активно участвующей в процессе её раскрытия. В шейке матки рожающей женщины нет организованной гладкомышечной системы, способной влиять на податливость её ткани. Величина податливости тканей шейки матки влияет на скорость генерации и величину напряжения сокращающегося миометрия. Ригидность тканей шейки обуславливает развитие гипертонических дисфункций матки, как при спонтанных, так и при индуцированных родах.

The summary: the degree of readiness cervix of uterus to labor is connected to synchronous development of two processes - increase of a degree of a pliability of tissues to deformation (degradation of a collagens) and development special сосудистой of system actively participating in process of its disclosing. In cervix of uterus in labor is not present organized гладкомышечной of system capable to influence on its elastics of property. The size of a pliability of tissue cervix of uteri influences speed of generation and size of a pressure(voltage) сокращающегося миометрия. Ригидность of fabrics шейки causes development гипертонических of дис-functions матки in sorts, both at spontaneous, and at индуцированных sorts.

Ключевые слова: гипертоническая дисфункция матки, податливость тканей шейки к деформации.

Key words: гипертоническая дисфункция матки, pliability of fabrics шейки to deformation.



Уже в середине прошлого столетия акушеры выделяли варианты аномального течения родов, которые характеризовались крайне медленным или вовсе отсутствующим  прогрессом в раскрытии шейки матки и продвижении предлежащей части плода при наличии удовлетворительной или даже «энергичной» родовой деятельности. Подобное течение родов уже в латентной фазе периода раскрытия нередко осложнялось гипоксией плода.

Рассмотрение клинико-патогенетических параллелей при подобном течении родов позволило ряду авторов идентифицировать их как варианты дискоординации родовой деятельности (ДРД), обусловленные первичными нарушениями сократительной деятельности различных отделов миометрия (сегментарная дистоция матки, активные формы дистоции шейки матки, спастическое состояние мышц наружного зева шейки матки) [1,2,3,4,6,10,13,17]. Другие исследователи пытались связать «гипертонический» характер родовой деятельности с особенностями морфофункционального состояния шейки матки [5,7,8,9,11,12,14,15,16,21,22,23].

Проведение рядом исследователей методически обеспеченных работ привело к пониманию того, что морфофункциональное состояние шейки матки может оказывать модулирующее воздействие на сократительную деятельность миометрия матки человека [11,12,14,15,16,21,22,23,24,26,27,28]. Более того, оказалось, что при снижении податливости тканей шейки матки («незрелая», недостаточно «зрелая») родовая деятельность принимает гипертонический характер, что и приводит в конечном итоге к развитию гипертонической дисфункции матки (ГДМ)
[5,9,11,12,13,14,15,16,21,22,23]. Сегодня большинство ведущих акушеров не отрицают наличия ГДМ как одной из форм аномального течения родов, но скорее рассматривают её как синдром, осложняющий тот или иной вариант патологии сократительной деятельности матки, представления о патогенезе которых имеют, на данный момент, статус общепринятой доктрины [1,2,3,4,6,8,10,13,16,17,25]. Изучение литературных источников, в которых на протяжении последних пяти десятилетий освещалась проблема ГДМ, показало, что при описании одной и той же клинической картины осложнённого течения родов, рассматривались самые разнообразные варианты патогенеза возможных осложнений. Например, при «ригидной», «напряжённой тонкой» и «свисающей» дистоции шейки матки описываются симптомы, которые можно рассматривать как патогномоничные для спастического состояния наружного маточного зева, «обратного градиента», активной формы дистоции шейки, сегментарной формы дистоции матки, вариантов дискоординации смешанного характера, варианта «гипертонической слабости родовой деятельности» и т.д. [1,2,3,4,6,10,13,17].

   В Международной классификации болезней (Женева, Х пересмотр, раздел «Осложнение родов и родоразрешения») ГДМ отнесена к рубрике 062.4 «Гипертонические, некоординированные и затянувшиеся сокращения матки», вместе с «контракционным кольцом, дистоцией», «дискоординированной родовой деятельностью», «сокращением матки в виде песочных часов», «тетаническими нарушениями» и «дистоцией матки без дополнительных указаний».

Надо отметить, что классификация аномалий родовой деятельности, которая в отечественных руководствах в последнее время объединяет некоторые понятия в группу ГДМ,  всё же не оптимизирует понимание практических аспектов проблемы, особенно когда речь идёт о дифференциальной диагностике этих состояний [1,2,3,4,5,10,13]. При этом необходимо отметить, что современное практическое акушерство требует рассмотрения клинических и патогенетических проблем ГДМ с учётом современных стандартов ведения родов.

Вряд ли с позиций сегодняшних требований к акушерству продуктивно обсуждать патогенетические концепции акушеров 60-х годов прошлого века, допускавших при ведении родов с «дистоцией шейки матки» их среднюю продолжительность в 35ч 21мин, при использовании вакуум-экстракции плода в 18% и акушерских щипцов в 7,7% случаев, при частоте абдоминального родоразрешения в 12,9%, перинатальной смертности в 3,2% и почти 50% травматизации новорождённых [9]. Исходя из этого положения мы пытались обсудить важные, прежде всего в практическом отношении, аспекты ГДМ, основываясь на результатах проведённых исследований.

[Кортьез]

1.Морфология шейки матки рожающей женщины


Несмотря на большое количество исследований по данной проблеме чёткого и достаточно общепринятого описания морфологических особенностей шейки матки рожающей женщины до сих пор нет. Даже в новейших руководствах предполагается, что в шейке матки рожающей женщины имеется мощная мускулатура, которая активно участвует в процессе её дилатации [1,2,3,4,6,10,13,14,15,17,27,28]. Причём, собственная мускулатура шейки матки связана реципрокными отношениями с мускулатурой тела матки [1,2,3,4,6,10,13,15,17].

Высказывается мнение, что длительный и мощный спазм циркулярной мускулатуры шейки матки «запирает» её и является фактором, препятствующим раскрытию маточного зева и продвижению предлежащей части плода [1,2,3,4,6,10,13,15].

С другой стороны, проведённые комплексные, в том числе морфологические, исследования показали, что собственно акушерская шейка матки является соединительнотканным образованием, лишённым какой-либо организованной гладкомышечной системы. В ней нет гладкомышечных пучков, ориентированных в продольном или поперечном направлении и имеющих точки фиксации, позволяющих активно работать и, в том числе, препятствовать процессам дилатации шейки под воздействием внешних факторов [7,8,11,12,16,18,
19,20,21,23,24].

Основным физическим фактором, обуславливающим взаимодействие тканей шейки с внешними усилиями в процессе дилатации, является податливость (compliance) её тканей [11,12,16,18,19,21,22,23,24,26]. То есть, в процессе её дилатации соединительнотканная основа шейки является пассивным элементом вязкоэластической природы.

Степень же податливости тканей шейки формируется активно и связана с деградацией её коллагеновой основы [7,8,18,19,20]. Многие исследователи обращали внимание на то, что к моменту родов в шейке матки начинает функционировать мощная венозная система, состоящая из сосудов синусоидального типа, превращающих шейку матки в подобие кавернозного тела [7,8,11,12].

 Наши исследования, результаты которых были опубликованы ранее [11,12], не только подтвердили эти данные, но и позволили выявить ещё один факт – наличие прямых артерио-венозных шунтов, позволяющих депонировать артериальную кровь непосредственно из артерий в синусоидальные сосуды венозного депо. Это венозное депо напрямую связано с венозной системой нижнего сегмента и тела матки, в частности, с разделительным венозным синусом [7,8,11,12].

Очевидно, что избыточная ёмкость венозного депо шейки матки прямо не связана с потребностями этой части органа в венозном дренаже, а имеет иную эволюционно выработанную функцию. Сегодня уже есть все основания полагать, что к началу родов в шейке матки формируется сосудистый механизм, активно участвующий в процессе её дилатации во время родовой схватки путём использования феномена силового депонирования крови [7,8,11,12].

Независимо от понимания основных механизмов спонтанного родового сокращения матки, итогом его эффективности является увеличение объёма нижнего сегмента и полости цервикального канала за счёт прогрессирующего продвижения предлежащей части плода. Это увеличение объёмов может осуществляться только за счёт деятельности моторного сегмента матки и  податливость тканей шейки матки неизбежно становится модулятором сократительной деятельности мышцы тела матки [11,12,16,21,22,23,26]. Таким образом, есть два фактора, определяющих эффективность родового сокращения матки.

Первый – степень развития специального сосудистого депо в шейке, определяющего эффективность функционирования собственного гемодинамического механизма дилатации шейки матки – а, именно, скорость её раскрытия.
Второй – степень податливости тканей шейки к деформации, оказывающая активное влияние на характер миометральной функции тела матки в фазе сокращения [11,12,16,21,22,23,26].

Учение о готовности шейки матки к родам, развитие которого во многом связано с отечественным акушерством [1,2,3,4,6,10,13,14,15], помогает понять как пальпаторно-топографически характеристика шейки матки связана с развитием процессов изменения податливости тканей шейки и развитием в её соединительнотканной основе мощного сосудистого депо. В настоящее время мы используем для этой цели специальный метод УЗ-цервикогистометрии (УЗЦ), который позволяет объективно характеризовать готовность шейки матки к родам и уточнять параметры этой готовности.

[Кортьез]

В основе метода лежит способ УЗ-характеристики шейки матки, описанный С.Л.Воскресенским [7,8], который мы дополнили цервикометрией и гистометрией, позволяющей определять «оптическую плотность» ткани. Для стандартного сонографического обследования шейки матки используется влагалищный датчик в 6,5 Мгц и УЗ-аппарат Hitachi EUB-515A.

Методика получения метрической информации включает измерение длины цервикального канала, его ширины, диаметров шейки в области наружного и внутреннего зева, толщины передней и задней стенок шейки, объёма площади продольного сечения шейки. Затем при средних, стандартных для каждого исследования уровнях яркости и контрастности экрана, фиксировался общий план изображения, на котором визуально оценивалась эхогенность ткани и степень «васкуляризации» тканей шейки (по появлению эхонегативных «зернистого» вида или сливных лакун различного размера). Для этого снимок рассматривался в 5-кратном увеличении.

Далее в трёх локациях передней  стенки шейки матки и в трёх задней стенки на площади в 10 мм2 каждая производилась УЗ-гистометрия ткани (на исследуемой площади в 10 мм2 в среднем оценивалось около 280-288 пикселов), что позволило на основании косвенных (эхогенность) признаков судить о морфофункциональном состоянии ткани, определяющее её податливость. Данные гистометрии соотносились с характеристикой шейки матки по Бишопу.

Предпосылкой к выбору данного метода явилось представление о том, что ткань шейки, в которой происходят процессы деградации коллагена, накапливания жидкости и развития сосудов, меняет свои «оптические» характеристики, что может быть качественно и количественно зарегистрировано при УЗ исследовании. Процесс «созревания» шейки – это процесс динамический и быстротекущий. В этой ситуации важным является не временная, а ситуационная воспроизводимость изображения,  и положительной особенностью методики является то, что она позволяет это осуществлять. То есть, определённая степень зрелости тканей может быть переведена в  качественные оптические характеристики.

На рис. 1,2,3 демонстрируются результаты изучения «оптической плотности» тканей шейки и развития в ней специальной сосудистой системы. При изучении «оптической плотности» тканей фиксировались данные о среднем уровне интенсивности сигнала в каждой из локаций (Md±Sd), %Mode и процентное содержание каждого уровня интенсивности, где количество пикселов, соответствующее максимальному количеству сигналов определённой интенсивности в конкретной области, равно 100%. На гистограммах, соответствующих каждой локации (S1,S2…), по горизонтали отражается уровень интенсивности сигнала в диапазоне от 0 до 63 условных единиц, по вертикали – процентное содержание каждого из уровней интенсивности. Каждый из показателей сам по себе представляет определённую ценность в оценке морфофункционального состояния шейки матки. Однако, их интегральная оценка представляет ещё большие возможности. Проведённый нами многофакторный специализированный анализ показал, что эхогенность тканей шейки матки, в основном, определяется степенью развития специального сосудистого русла и степенью обводнения её тканей (таблица 1).
Между этими двумя показателями имелась прямая абсолютно достоверная связь. Чем более было развито сосудистое депо и обводнены ткани, тем более «тёмной» становилась шейка матки.

Поэтому, совершенно определённо (см. рис. 1,2,3) можно было при визуальной оценке шейки матки выделять три основных варианта:

....(здесь следуют уз- снимки, смотреть в первоначальном источнике)

I вариант (светлая). Шейка с высокой эхоплотностью тканей (гиперэхогенная), с почти неразвитиым сосудистым депо и высокими показателями оптической плотности тканей.

II вариант (пёстрая). Шейка с неравномерной эхоплотностью тканей (с  гипер- и гипоэхогенными участками), с неравномерно развитыми сосудами.

III вариант (тёмная). Шейка с низкой эхоплотностью тканей (гипоэхогенная), признаками хорошо развитой специальной сосудистой сети и низкой оптической плотностью тканей.

I-й тип соответствует «незрелой» шейке матки, II-й тип можно расценивать, как «созревающую» шейку матки, III-й тип соответствует «зрелой» шейке.
Однако, очень важным оказалось то, что многофокусное зондирование тканей шейки в зонах, которые определяли, в конечном счёте, её податливость, позволяло вносить существенные прогностические коррективы. Например, на демонстрируемых рисунках (1,2,3) хорошо видно, что каждая из локаций ткани шейки матки имеет свои особенные характеристики оптической плотности, которые в конечном счёте могут отражать особенности податливости тканей в этих участках.

[Кортьез]

 ‬Таблица ‬I.
Сравнение УЗ-цервикогистометрических характеристик готовности шейки матки к родам с балльной оценкой по Бишопу.

Методы оценки
шейки                      ‬    Оценка по    ‬Оценка развития                Оценка                                         Суммарная  матки                                                                                                                                       ‬оценка УЗЦ
                                                                                                                                                    оценка 
                                     Бишопу         специальной                                                                состояния шейки матки
 
                                     (‬баллы)       сосудистой сети         гистометрических
                                                         шейки (‬баллы)            данных (‬баллы)                                                                   ‬                                                                              I                  ‬              II                                                  I+II     


Варианты
состояния                   
шейки                                                                     
                                                           
1 ‬тип («‬светлая»)                ‬5<                       1                            1                                                   2

2 ‬тип («‬пёстрая»)                ‬8<                       2                            2                                                   4

3 ‬тип («‬тёмная»)       более  ‬8                         3                            3                                                   6

С другой стороны, эти различия ещё раз подчёркивают то обстоятельство, что процесс деградации коллагена в разных отделах шейки матки может протекать с разной скоростью и начинаться и заканчиваться не в одно и тоже время.

Таким образом, завершая первый этап нашего исследования, мы получили возможность констатировать следующее:

в шейке матки рожающей женщины нет организованной гладкомышечной системы, которая могла бы оказать влияние на процессы её дилатации или, вообще, на течение родов.

в шейке матки функционируют механизмы, определяющие изменения в физико-химическом составе её соединительнотканной основы, что и оказывает решающее влияние на податливость ткани к дилатации.
в шейке матки развивается специальная сосудистая система, которая активно участвует в процессе её дилатации и синхронно функционирует с гладкомышечными системами тела матки и её нижнего сегмента.

[Кортьез]

II. Морфофункциональное состояние шейки матки, как модулятор особенностей сократительной деятельности матки рожающей женщины



   К настоящему времени в литературе было опубликовано немало методически обеспеченных экспериментально-клинических работ, итоги которых позволили считать, что:

между величиной напряжения миометрия тела матки во время родовой схватки и силами дилатации шейки есть определённая, но отнюдь не линейная зависимость.

 Иными словами, «сильная» схватка не значит – большая сила дилатации, например, радиального усилия, растягивающего шейку матки [11,12,16,18,21,23,24,28]. Хотя, совершенно очевидно, чем выше напряжение сокращающейся мышцы матки, тем выше внутриамниотическое давление со всеми отсюда вытекающими последствиями для маточно-плодово-плацентарного кровообращения.

существует чёткая зависимость между особенностями морфофункционального состояния шейки матки, определяющими её податливость к деформации и режимом сокращения миометрия при спонтанной и, особенно, индуцированной активности [11,12,16,21,22,23,24,25,26].

Понимая, что морфофункциональное состояние шейки матки в последние дни или даже часы перед началом родов процесс динамический и регистрируемые до начала родов УЗ-цервикогистометрические данные не могут оставаться гарантированно постоянными, мы при осмотре пациенток для исследования следовали следующим правилам. Основным условием для отбора пациенток являлось то, что УЗ-цервикогистометрия проводилась не позже, чем за 6 часов до начала спонтанной или индуцированной родовой деятельности и в течение этого времени они не получали средств, которые могли бы оказать влияние на процесс созревания шейки матки.
Всего удалось отобрать 32 пациентки с доношенной беременностью, головным предлежанием плода. Первые роды предстояли 28, повторные – 4 беременным. Девятнадцать беременных поступили в родильное отделение без родовой деятельности с преждевременным излитием околоплодных вод, 6 – со спонтанно начавшейся родовой деятельностью, 7 беременных были переведены для родовозбуждения. Все 32 беременных находились в дородовых клиниках и получали стандартные схемы для подготовки к родам. Таким образом, мы имели возможность разделить беременных на 3 группы:

I – пациентки с преждевременным излитием вод и без родовой деятельности (19).
II – пациентки со спонтанно развившейся родовой деятельностью (6).
III – беременные, переведённые в родильное отделение для родовозбуждения с доношенной беременностью по тем или иным причинам (7).

   В первой группе по данным УЗЦ пациентки распределились так: 1 тип шейки (2 балла) выявлен у 4-х, 2 тип (4 балла) выявлен у 12 и 3 тип (6 баллов) – у 3. Очень важно, что у всех пациенток этой группы с 1 типом шейки матки была при осмотре выявлена «незрелая» шейка матки, из 12 пациенток со 2 типом шейки матки только у 4 состояние шейки оценивалось как «созревающая» и у 8 (!) как «зрелая», у всех 3 пациенток с 3 типом шейки она определялась, как «зрелая».
Во второй группе пациенток (6) при УЗЦ был выявлен 2 тип у 5 и 3 тип у одной пациентки. При вагинальном осмотре при поступлении у 4  был выявлен вариант «созревающей» шейки и у 2 – «зрелой». Из 7 женщин III группы по данным УЗЦ у 4 был 2 тип и у 3 – 3 тип шейки матки, хотя по данным осмотра у всех пациенток шейка матки оценивалась как «зрелая». То есть, по сравнению с УЗ-данными, при пальпаторной оценке состояния шейки матки чётко проявлялась тенденция переоценки степени её готовности к родам.
   В первой группе рожениц (с преждевременным излитием вод) в ближайшие 2-3 часа спонтанно развилась родовая деятельность у 8, у остальных 11 – в ближайшие 3-4 часа начато родовозбуждение. Таким образом, из 32 случаев, подвергнутых анализу, только в 14 роды развились спонтанно, без применения родовозбуждающих средств, хотя до родов они проходили подготовку к родам с использованием эстрогенов, спазмолитиков, простагландинов группы Е и ламинарий. У остальных 18 беременных было начато родовозбуждение (плановое у 7 и у 11 в связи с нарастанием безводного периода). Из 14 рожениц, у которых схватки начались спонтанно, у 4 при УЗЦ был выявлен 3 тип шейки матки, у остальных 10 – 2 тип. Из 18 беременных с родовозбуждением 3 тип шейки матки был выявлен у 3-х, 1 тип у 4-х, а у остальных 11 – 2 тип.

У всех пациенток, имевших по данным УЗЦ 3 тип шейки матки, независимо от того, начались ли у них роды спонтанно или они были индуцированы, течение латентной фазы периода раскрытия было нормальным. Схватки были умеренно болезненные, состояние плода удовлетворительным. У 4 из 7 рожениц в конце латентной фазы периода раскрытия было применено медикаментозное обезболивание, у 3 – эпидуральная анестезия (ДПА). У 5 из 7 рожениц этой группы роды протекали без осложнений и закончились самостоятельно. Состояние новорождённых было оценено на 8 и более баллов по шкале Апгар.

У 2 из 7 рожениц, начавших роды с родовозбуждения, при раскрытии маточного зева на 5,0-6,0 см дежурными врачами были выявлены признаки «вторичной слабости родовой деятельности». Обе роженицы находились под перидуральной анестезией. Была начата стимуляция родовой деятельности в/в капельным введением раствора окситоцина. Надо отметить, что в обоих случаях при влагалищном исследовании отмечалась та или иная степень «ригидности» тканей сглаженной шейки матки. В обоих случаях через 15-20 минут после начала стимуляции по данным кардиотокографии появились изменения сердцебиения плода по типу вариабельных децелераций. Также было зафиксировано изменение характера маточных сокращений – появились неравномерные промежутки между схватками, схватки с разной амплитудой, «двугорбость» схваток. В одном из случаев роды в экстренном порядке закончились операцией кесарева  сечения через 50 минут от начала введения окситоцина. Ребёнок родился с оценкой по Апгар в 7 баллов, с признаками перенесённой внутриутробной гипоксии. Во втором случае введение окситоцина было приостановлено и начато в/в введение раствора гинипрала. Надо отметить, что через 30 минут от начала введения -адреномиметика было отмечено полное раскрытие маточного зева. Однако, в связи с тем, что во II-м периоде родов, который проводился опять под в/в введением окситоцина, появились признаки нарастающей гипоксии плода, роды были закончены операцией наложения выходных акушерских щипцов.
   У 4 беременных с 1 типом шейки матки и преждевременным излитием околоплодных вод через 4-6 часов было начато родовозбуждение, каждому предшествовала попытка оказать влияние на морфофункциональное состояние шейки матки путём интрацервикального введения препаратов, содержащих простагландины группы Е1 и Е2. Две пациентки были родоразрешены путём кесарева сечения в связи с отсутствием эффекта от родовозбуждения на фоне нарастающего безводного периода. У двух на фоне проводимой терапии появилась родовая деятельность. Надо отметить, что эффективность схваток была невысокой, но они отличались повышенной болезненностью, что, на фоне беспокойного поведения рожениц, стало основанием для применения эпидуральной анестезии, которая оказала удовлетворительный обезболивающий эффект, но не способствовала ускорению раскрытия шейки матки. На фоне ДПА в обоих случаях при достижении раскрытия маточного зева 4,0-5,0 см начата инфузия окситоцина, которая привела к изменению характера сократительной деятельности матки, расцененную как «дискоординация родовой деятельности». На этом фоне по данным КТГ были обнаружены признаки нарушения жизнедеятельности плода. В обоих случаях при влагалищном исследовании, которое предшествовало решению о применении окситоцина, в описании шейки отмечены «ригидность, неподатливость и толстые края зева». В обоих случаях роды были закончены естественным путём после того, как на фоне уменьшения скорости введения окситоцина была начата в/в инфузия гинипрала, что привело к нормализации родовой деятельности и восстановлению нормальных показателей сердцебиения плода по данным КТГ. После родов оценка детей по шкале Апгар составила 7 и 8 баллов.

   Наибольший интерес с точки зрения рассматриваемой проблемы – ГДМ, представляет анализ течения родов при выявлении у беременной шейки матки 2 типа. Как мы уже отмечали выше, почти у половины беременных со 2 типом шейки (по данным УЗЦ – недостаточно готовых к родам) последняя оценивается врачами как «зрелая». Независимо от варианта вхождения в роды для всех этих рожениц выявлялись характерные особенности их течения: раннее, ещё в латентной фазе периода раскрытия, появление довольно выраженной болевой реакции на схватку; очевидное замедление сглаживания и раскрытия шейки матки, которое не соответствует внешне эффектным характеристикам родовой деятельности; раннее использование родообезболивания (чаще ДПА), которое снимает болевой компонент, но более чем в половине случаев не приводит к ускорению родов; замедление процесса раскрытия, особенно на фоне ДПА, часто сопровождается постановкой диагноза «слабости родовой деятельности» с последующей родостимуляцией; у 14 из 21 пациентки в начале активной фазы периода раскрытия был применён окситоцин (у 11 путём в/в инфузии); на фоне применения окситоцина активизировалась сократительная деятельность матки, которая часто принимала «дискоординированный» характер и сопровождалась появлением симптомов гипоксии плода. Применение окситоцина у половины рожениц не приводило к ускорению раскрытия шейки матки и продвижению предлежащей части плода. Из 21 пациентки 8 рожениц были родоразрешены путём операции кесарева сечения по показаниям, связанным с нарастанием симптомов гипоксии плода. Из 21 новорождённого 12 были оценены на 7 баллов и ниже по шкале Апгар. Нельзя не обратить внимание на то, что средняя продолжительность родов в этой группе пациенток соответствовала всего 8,42,4 часа, что говорит об их активном ведении.

[Кортьез]

Обсуждение полученных результатов

   Первое, на что хотелось бы обратить особое внимание, касается проблемы пальпаторной оценки степени готовности шейки матки к родам. Есть основания полагать, что используемые нами методы оценки степени «зрелости» шейки матки [1,2,14 и др.] в большой степени  субъективны и не в полной мере оценивают состояние соединительнотканного остова шейки. Использованная нами УЗ-цервикогистометрия, которая уже сейчас имеет перспективы развития и совершенствования, показала, что с её помощью можно достаточно объективно оценивать развитие процессов, лежащих в основе «созревания» шейки матки как в плане изменения податливости тканей, так и при характеристике степени развития специальной сосудистой системы, участвующей в процессе её дилатации [7,8,11,12]. УЗЦ позволила подтвердить представление о том, что «созревание» основных механизмов готовности шейки матки к родам часто происходит неравномерно – в разных областях с неодинаковой скоростью и степенью выраженности. Это косвенно подтверждает существующее мнение о том, что, возможно, разные участки коллагеновых структур шейки подвергаются деградации под воздействием разных факторов [12].

В этом отношении с клинической точки зрения могут быть наиболее «опасны» шейки 2 типа, в которых чётко выявляются зоны различной оптической плотности ткани, например, в области наружного или внутреннего зева, или на отдельных участках, прилежащих к цервикальному каналу. При отсутствии необходимой степени деградации коллагенового кольца в области внутреннего зева [11,12,18,19,20] и адекватном развитии специализированной сосудистой сети шейки при наличии родовых схваток возможно клиническое выявление варианта ГДМ со «свисающей» формой  дистоцией шейки. Шейка, в связи с депонированием в её сосудистые резервуары крови, будет отекать, увеличиваться в объёме, будет даже несколько дилатировать кольцо наружного зева. В то время как внутренний зев в силу малой податливости будет сохранять свой диаметр и препятствовать продвижению предлежащей части, что приведёт, в конце концов, к перерастяжению нижнего сегмента со всеми вытекающими из этого последствиями. То есть, будет возникать картина типичной «свисающей дистоции шейки матки» [9,13]. При наличии не подвергнувшегося деградации коллагенового кольца в области наружного зева [9,13] может возникать картина «напряжённой, истончённой» шейки матки, ткани которой смещаемые предлежащей частью кнаружи по родовому каналу могут истончаться до такой степени, что подвергнутся травматизации. «Лучшим» вариантом при этом будет возникновение цервико-вагинального свища, худшим – травматическая ампутация шейки [9,13].

При неполном процессе деградации в разных отделах шейки чаще всего возникает картина «ригидной шейки матки» - отёчной, утолщённой, с неподатливыми краями, плохо поддающейся процессу дилатации.
В этой связи уместно напомнить о том, что ещё в 1993 году Olach и Gee [26] при помощи особого цервиметра показали, что в латентную фазу периода раскрытия укороченная шейка «сокращается» во время схватки и это «сокращение» способствует процессу её раскрытия. Не вызывает никакого сомнения, что эти «сокращения», которые фиксировались цервиметром с наружного зева являлись следствием силового депонирования крови в сосудистую систему шейки, что и приводило к эффекту «дилатации» [26]. В то же время Olach и Gee [26] показали, что «сильные сокращения матки могут раскрывать не сглаженную, незрелую шейку матки, но ценой этого может быть высокое внутриматочное давление, которое может неблагоприятно воздействовать на плод». Сегодня уже есть основания констатировать положение о том, эффективность процесса дилатации шейки в родах зависит не только от параметров сократительной деятельности матки, с которой она находится в прямой, но отнюдь не линейной зависимости, сколько от податливости тканей самой шейки, модулирующих сократительную деятельность матки, и от развития специальной сосудистой системы, активно участвующей в процессе дилатации. Сегодня эту констатацию подтверждают многочисленные, методически обеспеченные исследования, которые проводились на протяжении последних пяти десятилетий прошлого века и в начале нашего [5,7,8,11,12,16,18,19,20,22,23,24,26,28]. Мы полагаем, что в понимание этой проблемы определённый вклад вносят и итоги настоящего исследования. Сегодня можно полагать, что ГДМ являются одним из вариантов патологии родового акта, в основе которого лежит корпорально-цервикальная диссинергия, проявляющаяся в неготовности шейки матки к родам и гипертоническом характере схватки.
ГДМ как спонтанный вариант нарушений сократительной деятельности матки чаще всего проявляется в виде патологического прелиминарного периода [1,2,3,4,6,10,12,13,14].
В современном акушерстве в связи с наличием определённых стандартов ведения родов, ГДМ вероятнее всего возникают на фоне избыточной активности акушеров, то есть, носит ятрогенный характер. В патогенезе ГДМ в современных условиях доминируют два фактора:
роды начинаются или их индуцируют при недостаточно подготовленной шейке матки, что уже само по себе обеспечивает модуляцию сократительной деятельности матки в гипертоническом режиме.
при ГДМ не функционирует или недостаточно полноценно функционирует гемодинамический механизм конвертации энергии напряжения миометрия в работу по дилатации шейки матки.
Это ведёт к замедлению раскрытия шейки матки, что часто расценивается врачами как слабость родовой деятельности и ведёт к назначению стимулирующей терапии, которая при ГДМ имеет объективные противопоказания [5,11,12,13,21,23,25,26].
Таким образом, основой профилактики развития ГДМ в родах является соблюдение известного акушерам постулата: «матка сокращается, шейка раскрывается, а плод с минимальным риском для него продвигается по родовому каналу, если шейка матки готова к родам».