Исследование про анемию, на которое сслылается Оден. Перевод с англ

[Miles]

Связь между концентрацией гемоглобина у матери и весом при рождении
в различных этнических группах.

Цель:- Оценить связь самой низкой концентрации гемоглобина в период беременности и весом при рождении, частотой низкого веса при рождении, а также уровнем преждевременных родов в разных этнических группах.

Дизайн исследования — Ретроспективный анализ 153602 историй беременностей с учетом этнической принадлежности женщин и массой массой тела новорожденных при рождении, содержащихся в региональной базе данных о беременностях с 1988-1991 годы. Использовали самый низкий показатель гемоглобина в течение беременности.

Регион - Северо-Запад Темзы

Объект исследования: 115262 белых женщин,22206 индо-пакистанок,4570 афро-каррибианок,2642 жители средиземноморского региона, 3905 черных африканок, 2351 азиатки и 2666 представительниц других этнических групп.
Основные измеряемые показатели – масса новорожденного при рождении, низкий вес при рождении (менее 2500кг), преждевременные роды (до 37 нед).

Результаты: Максимальное среднее значение массы тела новорожденного при рождении у белых женщин достигалось при самой низкой концентрации гемоглобина в 85-95 г/л в течение беременности; снижение частоты рождения детей с низким весом и преждевременных родов происходили при показателях гемоглобина, равных 95-105 г/л. Аналогичные результаты наблюдались во всех этнических группах.

Заключение: Показатель падения концентрации гемоглобина во время беременности связан с весом при рождении; недостаток гемоглобина ниже 105 г/л приводит к увеличению риска рождения детей с низким весом и преждевременных родов. Это явление прослеживается во всех этнических группах. В некоторых этнических группах более высокий риск рождения детей с низким весом и преждевременных родов, чем у белых женщин, и у них также выше показатели низкого гемоглобина. Это повышает частоту «анемий» у них, однако не связано с большей вероятности рождения детей с низкой массой тела, что может произойти при любой концентрации гемоглобина.

Введение
Во время нормальной беременности у женщин, которые не получали препараты железа, уровень гемоглобина в материнской крови падал с 133 г/л( в среднем до беременности) до в среднем 110 г/л в 36 недель. Чрезмерное снижение наблюдалось до 20 недель беременности; его концентрация оставалась довольно постоянной до 30 нед и затем немного повышалась. Таким образом, любой исследования концентрации гемоглобина, проведенная после 20 недель беременности, будет достаточно показательным для оценки падения гемоглобина, вызванного беременностью. Является ли это анемией или нет, пока остается спорным вопросом. ВОЗ в своем докладе о питании от1972 года предположила, анемия, вероятно, будет у беременных женщин при уровне гемоглобина ниже 110 г/л, то есть примерно у половины всех женщин, не получающих препараты железа.
В недавнем исследовании, проведенном в Оксфорде (одном из самых богатых регионов Великобритании), с выборкой 8664 беременных женщин, авторы предположили, что 47 % из них имели железодефицитную анемию. В свою очередь, как полагают ученые, это негативно повлияло на соотношение массы плаценты к весу новорожденных при рождении, а в дальнейшем, вероятно, может привести к развитию у них артериальной гипертензии во взрослом возрасте.
Добавки железа и фолиевой кислоты снижает риск падения гемоглобина у беременных женщин ниже 110 г/л до 5%. Поэтому рутинная профилактика железодефицитной анемии обычно рекомендуется. Однако недавний обзор 20 рандомизированных контролируемых исследований показал, что «профилактическое употребление железа существенно не влияет на исходы для матери и плода, [в особенности] на преждевременные роды, низкий вес при рождении, мертворождение или неонатальную заболеваемость. Имеющиеся результаты контролируемых клинических испытаний не дают никаких убедительных данных для установившейся практики рутинного применения препаратов железа по сравнению с его выборочным назначением. Это может быть следствием низкой распространенности дефицита железа в исследуемой популяции. Рутинное применение препаратов железа может быть оправданным в популяциях, где распространен дефицит железа».
Большинство акушерских отделений в северо-западном регионе Темзы на протяжении многих лет (1988-1991) использовали нашу общую информационную базу, включающую информационную систему роддомов  (информационная система роддома Святой Марии, THE SMMIS), и, таким образом, создали большую базу данных, доступных для изучения. Мы использовали ее для исследования связи между низким уровнем гемоглобина во время беременности и низкой массой тела новорожденного при рождении, преждевременными родами с учетом этнической принадлежности женщин.

[Miles]

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ:
В базе данных в период с 1988 по 1991 годы содержится информация о 157996 беременностях, завершившихся родами (срок гестации 24 и более недель, включая живорожденных и мертворожденных). Этническая принадлежность и вес при рождении были указаны в 153602 историях беременности (4394- историй с отсутствующими данными (2,8%): данные об этнической принадлежности отсутствовали в 4393 историях беременности, а данные о массе тела при рождении – в 86). По этической принадлежности из 153602 женщин,  включенных в исследование, 115262 были белыми (73%), 22206 - индо-пакистанки (14%), 4570 - афро-каррибианки(2, 9%), 2642 - жительницы средиземноморского региона(2,5%), 3905 – черные африканки(1,7%), 2351 азиатки (1,5%) и 2666 другие этнические группы (1,7%).
Сбор данных об этической принадлежности проводился акушеркой после сбора семейного анамнеза, на основании внешнего вида женщины с учетом ее взглядов. Все женщины, чьи семьи происходили с Индийского субконтинента, были классифицированы как индо-пакистански, а все японки, китаянки и похожие расы были классифицированы как азиатки. Женщины, которые не попали в одну из главных групп (либо из-за необычности их этнического происхождения, в том числе из-за смешанного происхождения) были включены в группу другие. Анализ данных выполнялся при помощи  программы SAS (версия 6) на миникомпьютере Sun с операционной системой UNIX.
Гестационный возраст оценивался акушеркой после рождения ребенка во время заполнения документации о родах, при этом она учитывала данные о менструации у матери и результаты раннего узи-исследования. Данные о гестационном возрасте отсутствовали в 134 историях (0,08%). В большинстве случаев эти истории уже были исключены из исследования, так как в них отсутствовала информация о массе тела при рождении. Низкий вес при рождении определялся как 2500 кг и меньше, а преждевременные роды – роды, которые произошли до полных 37 недель беременности. Самый низкий показатель концентрации гемоглобина в крови матери регистрировался акушеркой во время заполнения документации уже после рождения ребенка. Она анализировала все результаты исследований концентрации гемоглобина, проведенные во время беременности. Стандартная практика, применяемая во всех больницах, включает в себя исследование концентрации гемоглобина при постановке на учет (8-12 недель), в конце второго триместра (26-28 недель), в середине третьего триместра (34-36 недель ). Данные были неполными в 8442 историях беременностей (5,3%).
Для упрощения интерпретации результатов беременные были разделены на группы со шкалой деления в 10 г/л. Выборка белых женщин составила 109050 историй беременностей. Этого было достаточно, чтобы разделить беременных на 8 групп по концентрации гемоглобина от ниже или равно 85 г/л и до выше 145 г/л. Данные были проанализированы при помощи программы SAS, что позволило создать логистические модели, описывающие соотношение между концентрацией гемоглобина и рождением детей с низкой массой тела, преждевременными родами, при этом учитывались отличия между этническими группами и другие вмешивающиеся переменные (факторами, которые также могут повлиять на исследуемые взаимосвязи).
РЕЗУЛЬТАТЫ: Анализ данных белых женщин показал, что средний показатель массы тела при рождении увеличивались по мере снижения концентрации гемоглобина; с самым высоким значением массы при рождении 4483г при гемоглобине 86-95 г/л-группа, что на 545г больше, чем в группе, где самая низкая концентрация гемоглобина была выше 145 г/л. Еще более поразительным было распределение по U-образной кривой частоты случаев рождения маловесных детей с учетом уровня гемоглобина в материнской крови. Нужно отметить, что маловесные дети рождались при концентрации гемоглобина 96-105 г/л. Основным фактором, влияющим на массу тела при рождении, было количество преждевременных родов, хотя, мы наблюдали ту же картину соотношений веса при рождении и концентрации гемоглобина даже с поправкой на гестационный возраст.
   Были отличия в снижении концентрации гемоглобина, частотой маловесных детей и преждевременных родов между разными этническими группами (таблица 3), особенно между белыми женщинами и африканками, афро-карибианками и индо-пакистанками. Логистическая модель, однако, показала, что этническая принадлежность не влияет на соотношение между концентрацией гемоглобина и частоту рождения маловесных детей. Это объясняет, почему более высокая частота рождения маловесных детей у небелых женщин наблюдается при любой концентрации гемоглобина.
В таблице 4 представлены данные логистической модели с поправками на влияние этнической принадлежности и других потенциальных вмешивающихся факторов. Они показывают, что частота рождения маловесных детей значительно повышается при концентрации гемоглобина ниже 85 г/л и при любой концентрацияи гемоглобина выше 105 г/л по сравнению с концентрацией 96-105 г/л. Исключения составляют случаи мертворождения, частота которых не зависят от концентрации гемоглобина в крови матери.
Обсуждение
Наше исследование выявило неожиданную связь между частотой рождения маловесных детей и концентрацией гемоглобина в крови матери. Увеличение числа преждевременных родов в 5-7 раз, а также частоты рождения маловесных детей возрастает при само концентрации гемоглобина выше 145. При этом самые высокие показатели средней массы тела при рождении наблюдались в группе женщин с концентрацией гемоглобина 86-95 г/л, что значительно ниже, чем принятые в клинической практике. Низкая масса тела при рождении связана с высоким риском смертности в первый год жизни и является значимым показателем, насколько хорошо женщина обеспечивала плод питательными веществами. По этому показателю снижение гемоглобина до 100 г\л во втором триместре беременности кажется оптимальным, так как, вероятно, связано с достаточным увеличением объема плазмы. Известно, что при отсутствии должного увеличения объема плазмы (и, как следствие при высоком гемоглобине) в три раза увеличивается риск преэклампсии, синдрома задержки внутриутробного роста плода и преждевременных родов. Этот эффект заметен даже в отношении концентрации гемоглобина на ранних сроках (8-12 недель) до завершения падения гемоглобина, вызванного беременностью. Вероятно, эти явления тесно взаимосвязаны, хотя механизм, посредством которого, увеличение объема плазмы способствует росту плода, пока до конца не выясненным. По всей видимости, снижение вязкости крови способствует улучшению кровообращения в межворсинчатом пространстве.
Концентрация гемоглобина менее 95 г/л кажется не представляет вреда.
Наше исследование показало, что, хотя, низкая концентрация гемоглобина более распространена в некоторых этнических меньшинствах, особенно у африканок, афро-карибаинок и индо-пакистанок, это не объясняет увеличение частоты рождения маловесных детей ипреждевременных родов, которые встречаются при любом уровне гемоглобина.
Возможно, концентрация гемоглобина, вес при рождении и продолжительность гестационного возраста генетически запрограммированы и отличаются для этих этнических групп и для них являются физиологичными, хотя у них более высокая частота негативных исходов, в том числе перинатальной смертностью, однако сделать такой вывод возможно будет только после проведения более подробных исследований.
Многие авторы образают внимание на тот факт, что мы должны больше беспокоиться о высокой, а не о низкой концентрации гемоглобина во время беременности. Также некоторые из них выступили против рутинного применения препаратов железа при беременности. Теоретически существует риск, что увеличение концентрации гемоглобина может наносить вред и приводить к рождению детей с более низкой массой, хотя проведенный мета-анализ контролируемых исследований эту гипотезу не подтверждает. Скорее, речь идет о том, что в рутинной профилактике препаратами железа, кажется, нет необходимости.
    Вероятно, что настоящая анемия (в отличие от низкой концентрации гемоглобина) имеет неблагоприятные последствия для роста плода и долгосрочных результатов, как предполагет Годфри. Что требует более точной диагностики. Оценка уровня ферритин не является полезной мерой,  так как он резко падает во время беременности, независимо от того, была ли проведена терапия препаратами железа или нет. Средняя концентрация гемоглобина в эритроците обычно остается постоянной и может оказаться более надёжным показателем, хотя требуется более тщательный анализ, как как она повышается при дефиците фолатов (макроцитарная гиперхромная анемия). Необходимы дополнительные исследования.

[Miles]

Далее в таблице они приводят т.н. важные моменты:

•   Концентрация гемоглобина в 95 г//л во время беременности была связана с оптимальным ростом плода
•   Снижение концентрации гемоглобина во время беременности было связано с увеличением числа случаев рождения детей с малым весом и преждевременных родов в 5-7 раз.
•   Рутинное назначение препаратов железа во время беременности не является необходимым для большинства беременных
•   Концентрация гемоглобина в эритроцитах, возможно, является основным маркером нехватки железа у матери, но для проверки этой гипотезы нужны дальнейшие исследования.

[Miles]

Итак, мои замечания:

1. статья очень старая (неужели с 1995 года никто не изучал анемию. если изучал, почему нет повторяемости результатов. вроде как это основной признак научно-доказательной медицины)
2. оценивались только связь гемоглобина и массы при рождении, частота рождения маловесных детей и количество преждевременных родов. ничего о матери, как она после такой беременности. Ничего о детях в будущем (есть данные анемия у матери = анемия у девочек с приходом менструации = анемия в беременность и рождение более слабых детей)
3. ферритин давно уже с трансферрином и ОЖСС стали золотым стандартом в диагностике ЖДА. а тут цветовой показатель впереди всего.
4. их графики противоречат их же важным моментам: число преждевременных родов все-таки ниже в группе 96-105, а не как не 85-95.
5. и если посмотреть медиану массы в таблицах, то гемоглобин вобще мало на вес влияет (исключение, когда не происходит гемодилюции (кровь не разбавлятся за счет плазмы, как происходит в норме, но у тут уже в самом гемоглобине дело)

[Miles]

главный вывод этого исследования, что легкая анемия у матери не влияет на плод.

Конечно, в идеале нужно сдать кровь перед беременностью. чтобы точно знать гемоглобин на старте. И в течение беременности употреблять в пищу мясо и рыбу. В них железо содержится в соединениях с белком (гемовое железо). Оно усваивается лучше негемового (растительные источники). Но есть хитрость, чтобы лучше усваивать железо из гречки или овощей, лучше ЕСТЬ ИХ С МЯСОМ или РЫБОЙ, а запивать кислым соком, в котором много ВИТАМИНА С. Чтобы лучше усваивать железо из растительной пищи, ее нужно ФЕРМЕНТИРОВАТЬ (солить, мочить, квасить, замачивать, проращивать). В процессе ферментации разрушаются вещества, которые мешают его всасыванию (фитиновая кислота, полифенолы и др). Чай и кофе ЗАТРУДНЯЮТ всасывание железа.

Если гемоглобин в начале беременности уже 95 г\л, а не в начале третьего триместра, когда кровь максимально разбавлена плазмой, то тут коррекции питания будет недостаточно, нужны ПРЕПАРАТЫ.

потому что анемия совершенно точно влияет на мать. даже после обычной кровопотери ей потребуется более длительное восстановление, что же говорить, если вдруг роды заканчиваются КС. Кроме того при анемии чаще встречается слабость родовой деятельности, хуже сокращается матка после родов, хуже заживают разрывы, часто возникают инфекционные осложнения, гематометра (сгустки крови в матке).

[Miles]

и графики

[Miles]

https://drive.google.com/open?id=0BwV81Y8pMQjIWW1RcmJIRDNIdDl5aUFxOGJlTEdXSDF5SktJ ссылка на полный текст исследования в пдф

[Miles]

за помощь в переводе благодарим от всего сердца нашу форумчанку Евгению Казакову